Cyklus kazuistik – nejčastější příznaky roztroušené sklerózy: Díl I: Retrobulbární neuritida
Z klinických studií zcela jasně vyplývá, že největší prospěch z léčby mají ti pacienti, jimž byla indikována léčba ve stadiu izolovaných klinických symptomů (CIS).
Předmětem kazuistiky je 25letá pacientka, která byla do centra pro léčbu demyelinizačních onemocnění (MS centra) odeslána v březnu roku 2013 pro zhoršení vizu.
Anamnéza: Pacientka se již čtyři roky léčila s tyreopatií. Jiné léky neužívala. V rodinné anamnéze nebyla dohledána žádná neurologická onemocnění. Pacientka měla dvouletého syna a byla občasnou kuřačkou.
Nynější onemocnění: V únoru roku 2013 pacientku postihlo zhoršení zraku na levém oku. Svým praktickým lékařem byla odeslána k oftalmologickému vyšetření, kde bylo po kompletním zhodnocení vyjádřeno podezření na zánětlivé onemocnění zrakového nervu – retrobulbární neuritidu. Následovalo již neurologické vyšetření v MS centru.
V neurologickém nálezu byly drobné odchylky od normy – povšechně vyšší reflexy, snížené vnímání vibračního čití na dolních končetinách. Dominovalo postižení zraku na levém oku, které od vyšetření praktickým lékařem a oftalmologem dále progredovalo. Na Snellenově tabuli pacientka přečetla levým okem již pouze řádek 20/60 a větší. Bylo vyjádřeno výrazné klinické podezření na demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS) – roztroušenou sklerózu mozkomíšní (RS).
První příznaky nevedly k diagnóze
U pacientky, kterou diskutujeme v kazuistice, byly vystopovány příznaky odpovídající lehčímu průběhu retrobulbární neuritidy na levém oku již v roce 2011. Tehdy se jednalo pouze o zamlžené vidění s retrobulbární bolestí, příznaky byly mírné, trvaly dva týdny a oční lékař indikoval pouze léčbu umělými slzami pro suspekci na syndrom suchého oka. Poté pacientka již na další kontrolu nedorazila, protože příznaky zcela odezněly. Navíc se jednalo o poporodní období, což je sice pro relaps RS typické, ale často v tomto období u pacientek pozorujeme bagatelizaci příznaků.
Bohužel druhá epizoda retrobulbární neuritidy s odstupem dvou let vedla, jak uvedeno výše, již k výrazné poruše zraku. S ohledem na významné klinické podezření na diagnózu RS byla urychleně provedena série vyšetření – magnetická rezonance (MRI) mozku a krční míchy, vyšetření mozkomíšního moku a vizuálních evokovaných potenciálů (VEP).
Výsledky vyšetření
Všechna vyšetření potvrdila klinické podezření a byla stanovena diagnóza roztroušené sklerózy mozkomíšní. Magnetická rezonance prokázala vícečetná ložiska v lokalizaci typické pro RS, aktivita choroby byla podpořena sycením jednoho ložiska periventrikulárně vpravo, další zánětlivé ložisko bylo i v krční míše v úseku C5. V mozkomíšním moku byla prokázána oligoklonální syntéza imunoglobulinů – nález typický pro RS.
VEP prokázaly výrazné zpomalení vedení zrakové dráhy vlevo v korelaci se stejnostrannou RN.
Léčba
Pro výše uvedené skutečnosti byla okamžitě zahájena léčba intravenózně podaným methylprednisolonem v dávce 5 g. Léčbu relapsu pacientka velmi dobře tolerovala. Po prvních 2 infuzích, které proběhly v rámci hospitalizace, byl zbytek methylprednisolonu aplikován již ambulantně. Postupně došlo k velmi dobré úpravě zrakového deficitu. Na klinické kontrole dva týdny po léčbě již pacientka měla vizus na levém oku 20/20.
V rámci stejné kontroly byla u pacientky indikována dlouhodobá imunomodulační léčba. Přes prvotní výrazné obavy z injekční aplikace léků pacientka nastavenou léčbu interferonem beta velmi dobře toleruje. Nyní je léčena již téměř 12 měsíců, neurologický nález je stabilizovaný, nejsou nežádoucí účinky léčby a především nedošlo k dalšímu relapsu. Z občasné kuřačky se po našem doporučení stala nekuřačka, čímž také zvyšuje efektivitu léčby a snižuje riziko dalšího relapsu. Pomalu se blíží konec mateřské dovolené a pacientka plánuje návrat do zaměstnání.
Závěrem je důležité připomenout: Platí, že čím dříve bude stanovena diagnóza roztroušené sklerózy, tím rychleji budeme schopni nastavit optimální léčbu a zlepšit dlouhodobou prognózu pacienta. Řada imunopatologických mechanismů nepochybně probíhá subklinicky a opomenutí jednoho příznaku může znamenat odložení stanovení diagnózy o řadu let, což může mít s odstupem kritický důsledek v podobě výraznější invalidizace pacienta, než by s ohledem na současné léčebné možnosti bylo nutné.
Zdroj: Medical Tribune