Přeskočit na obsah

Cyklus kazuistik – nejčastější příznaky roztroušené sklerózy - Díl III: Závrať jako první příznak

Vertigo patří k častým příznakům roztroušené sklerózy (RS). Různorodost jeho etiologie (viz box) však může činit diagnostické rozpaky.

V této kazuistice se budeme věnovat třicetileté pacientce. Její první příznaky se objevily asi šest měsíců po druhém porodu. Jednalo se o závrativé obtíže, které pacientka charakterizovala jako „motání hlavy“, případně „pocit opilosti při chůzi“. Příznaky trvaly asi dva týdny a pacientka pro ně nebyla nijak vyšetřována, svého praktického lékaře pro uvedené obtíže ani nenavštívila, protože příznaky odezněly spontánně. Sama se domnívala, že obtíže souvisely s krční páteří, pro jejíž bolesti byla dlouhodobě léčena. Bohužel asi za půl roku došlo k návratu obtíží již ve výraznější intenzitě. Pacientka byla limitována v chůzi, což ji vedlo k návštěvě praktického lékaře.

Rychlá diagnóza

Po základním laboratorním vyšetření, které bylo v normě, byla pacientka odeslána promptně k neurologovi. V neurologickém nálezu byl popsán středně výrazný paleocerebelární syndrom, lehčí levostranná neocerebelární symptomatologie a drobný nystagmus při pohledu doleva. Byla doplněna magnetická rezonance (MRI) mozku a míchy s nálezem mnohočetného ložiskového procesu typického pro demyelinizační onemocnění charakteru roztroušené sklerózy. Ložiska byla ve všech typických lokalizacích, pouze mícha zůstala zánětlivého procesu ušetřena. Byla doporučena hospitalizace na neurologickém oddělení, kde byla ihned po provedení lumbální punkce zahájena léčba intravenózními kortikoidy.

Lék první volby

Ještě před přijetím do nemocnice bylo nezbytné ve spolupráci s gynekologem a pediatrem ukončit probíhající kojení. Kortikosteroidy jsou v období laktace kontraindikovány, bohužel mají vyjma chtěného protizánětlivého účinku i řadu rizik. Mohou poškozovat žaludeční sliznici, způsobovat hypokalémii, někdy i psychické rozlady. Další rizika, jako třeba osteoporóza nebo katarakta, jsou úměrná délce užívání. Nicméně léčba intravenózními kortikoidy je metodou volby v akutní léčbě ataky RS a neměla by být z důvodů svých možných nežádoucích účinků odkládána ani zaměňována za jiný lék. Pokud se jedná o první aplikaci kortikoidů v intravenózní variantě, preferujeme hospitalizaci. Následné aplikace již mohou a často i probíhají ambulantně.

S výhledem na nové léky

Likvorový nález diagnózu roztroušené sklerózy potvrdil, a proto mohla být zahájena injekční biologická léčba, ke které měla pacientka zprvu velmi negativní postoj. Po podrobném rozboru variant léčby v kontextu možného dalšího vývoje choroby ale na léčbu přistoupila. Jedním z faktorů, který pozitivně ovlivnil rozhodnutí pacientky, byl i fakt, že ve stadiu klinického vývoje je řada léků, které jsou v perorální formě podání, případně se aplikují injekčně, ale v nižší frekvenci. Lze tedy předpokládat, že frekvenční injekční aplikace léků by mohla být v příštích letech nahrazena příznivější formou užívání. V České republice je v klinických studiích léčena velká skupina pacientů, což nám umožňuje načerpat zkušenosti s novými léky ještě několik let před uvedením na trh.

Pacientka byla podrobně poučena o nutnosti konzultace s lékařem při nových příznacích ataky choroby. Za ataku je považována nová neurologická symptomatologie, která trvá alespoň 24 hodin, případně zhoršení stávajících příznaků ve stejné délce trvání. Současně by pacient neměl mít teplotu a žádné aktivní infekční onemocnění. Je totiž zcela běžné, že v průběhu různých viróz a souvisejících febrilií dojde u pacientů s RS ke zhoršení stavu nebo akcentaci neurologických příznaků, které měli v minulosti.

Význam včasné léčby

I u této kazuistiky je třeba zdůraznit velký význam časného zahájení imunomodulační léčby. Nedošlo v podstatě k žádnému zpoždění v diagnostice, a tak mohl terapeutický proces běžet plynule a trvalá léčba byla zahájena již za jeden měsíc od první návštěvy lékaře. Zpětně sice můžeme tušit, že první příznaky měla pacientka již dříve, ale vzhledem k ústupu obtíží a jejich mírnější intenzitě nevyhledala lékaře. Přesto čas, kterého bylo třeba ke stanovení diagnózy, hodnotíme jako velice krátký. Závratě jsou obecně velmi neurčitý příznak, který bývá často přehlédnut a bagatelizován, k čemuž naštěstí v tomto případě nedošlo. Pacientka je v současnosti léčena šest měsíců a neprodělala zatím žádný další relaps. To je nepochybně velmi krátká doba pro zhodnocení možností dalšího vývoje, nicméně z klinických studií víme, že časné zahájení léčby oddaluje další progresi choroby, jak co se týká atak, tak ohledně disability pacienta. Navíc lze předpokládat příchod vícero nových léků v příštích letech, které v účinnosti převýší současnou léčebné možnosti, tím pádem i nadále zlepší prognózu pacientů. Přestože nadále bohužel platí, že roztroušenou sklerózu neumíme vyléčit, za poslední desetiletí se zásadně zlepšily možnosti léčby a my pevně věříme, že tento pozitivně nastavený trend bude pokračovat!

Zdroj: Medical Tribune

Doporučené