Dává operace ALPPS novou naději pacientům s mnohočetnými metastázami jater?

Řada karcinomů je provázena metastázami do jater. Pokud má pacient difuzní mnohočetné postižení obou jaterních laloků, zůstávají léčebné modality omezené. Standardní resekce jater nebývá technicky možná. Pacienti v těchto případech podstoupí pouze paliativní chemoterapii s následnou symptomatickou léčbou. Přežití je velmi krátké. Jednu z nejrecentnějších operačních technik léčby pacientů s oboustrannými mnohočetnými ložisky představuje ALPPS, což je zkratka pro Associating Liver Partition with Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy.

Operaci ALLPS je možné provést jak pro metastázy jater, tak pro primární nádory jater (např. hepatocelulární karcinom). Umožňuje realizovat velmi rozsáhlou operaci, která je nezbytná pro radikální odstranění všech ložisek tumoru. Dosahujeme R0 stavu a tím se perspektiva potenciálního přežití zásadně mění. ALPPS se provádí ve dvou po sobě jdoucích operacích, přičemž se využívá regenerativní schopnosti jaterní tkáně. V prvním kroku se odstraňují z méně postiženého laloku jater metastatická ložiska, provádí se splitting jater a liguje se portální větev do více postiženého jaterního laloku. Tento krok iniciuje hypertrofii kontralaterálního laloku. Po hypertrofii méně postiženého laloku v okamžiku, kdy organismus získává dostatečný objem jaterní tkáně k zachování její funkce, je možné přistoupit k druhému kroku. Druhá operace se obvykle provádí v časovém odstupu 7–21 dní po první operaci. V tomto kroku se odstraňuje více postižený jaterní lalok a tím je pacient kompletně zbaven tumoru. Po operaci je zpravidla indikována adjuvantní léčba.

Historie operační techniky ALPPS je mladá. První pilotní studii tří pacientů prezentoval dr. Lang z Mohuče (Spolková republika Německo) v dubnu 2011 na kongresu v Kapském Městě (Jihoafrická republika). První publikace od dr. Schlitta z Regensburgu (Spolková republika Německo) vyšla v roce 2012. Velmi aktivní v tomto ohledu jsou centra zabývající se jaterní chirurgií v Německu, Švýcarsku, Jižní Americe a USA. Řada autorů majících zkušenosti s touto operací zdůrazňuje elegantnost této metody. První velkou výhodou je, že nemocný lalok se v první fázi ponechává v organismu. Ponechaný lalok plní roli auxiliárních jater pro budoucí zbytek jater v bezprostředním období po první operaci. Tímto krokem je eliminována obávaná komplikace pooperačního selhání jater, která může provázet velké jaterní resekce. Druhou velkou výhodou je nastartování extrémní hypertrofie části jater, která se bude ponechávat. To je dosaženo kombinací uzávěru portální větve a splittingu jater. Ve srovnání s radiologickou embolizací dochází k daleko větší hypertrofii. Schnitzbauer uvádí, že v mediánu devíti dnů po operaci dochází k nárůstu objemu „budoucího zbytku jater“ až o 74 %. Přesný patofyziologický mechanismus extrémní hypertrofie zatím není dopodrobna prozkoumán. Je zjištěno, že ani předchozí radiologická embolizace portální větve nevede k „vyčerpání“ hypertrofického potenciálu jater. Rozhodujícím faktorem je pravděpodobně splitting jater. Splitting jater odstraňuje negativum ligace, kterou je poměrně výrazná tvorba intrahepatálních porto‑portálních neokolaterál.

Neokolaterály snižují účinnost portální ligatury u prosté radiologické embolizace, a proto v tomto případě indukce hypertrofie není tak výrazná a trvá dlouho.

Správnost techniky ALPPS z dlouhodobého hlediska je nyní ověřována dvěma způsoby. Prvním způsobem je centrální registr jednotlivých případů, který se průběžně vyhodnocuje. Registr je spravován prof. Clavienem a prof. Schaddem z Curyšské univerzity. Aktuálně je v celosvětovém registru asi 200 pacientů. Dalším způsobem je vedení prospektivní randomizované multicentrické studie. Chirurgická klinika FN Ostrava participuje na této studii a úzce spolupracuje s curyšským pracovištěm.

Zajímavé je zhodnocení této operace zorným pohledem kritérií „IDEAL“ pro nové chirurgické techniky, která zavedla Balliolova skupina. Zde se hodnotí následující parametry: Innovation, Development, Exploration, Assessment and Long term (zkratka „IDEAL“). První čtyři parametry jsou splněny. Zbývá vyhodnotit dlouhodobé výsledky. Zkušenosti z chirurgické kliniky FN Ostrava jsou velmi dobré. Aktuálně úspěšně podstoupili operaci ALPPS tři pacienti, které sledujeme. K operaci připravujeme další pacienty. První pacient byl odoperován v létě 2013 ve spolupráci s klinikou viscerální a transplantační chirurgie v Essenu. Z Německa do FN Ostrava přijel doc. Z. Mathé. Dobré výsledky v Ostravě jsou podmíněny pečlivou multioborovou spoluprací chirurgů, onkologů, gastroenterologů (hepatologů), intenzivistů a radiologů. Na našem pracovišti byli odoperováni pacienti s metastázami kolorektálního karcinomu a sarkomu. Pacienti s metastázami kolorektálního karcinomu představují v podmínkách České republiky největší skupinu indikovaných k této technice.

Technika ALPPS umožnila přehodnotit indikační kritéria pro léčbu pacientů s mnohočetnými metastázami jater nebo vícečetnými ložisky primárního nádoru jater. Pacienti se k operaci ALPPS indikují v rámci společných multioborových onkologických týmů. Indikací k ALPPS je pacient s hraničně operabilním pokročilým mnohočetným nádorovým postižením jater libovolné etiologie, u kterého je index FLR/TLV nižší než 30 % u zdravé tkáně, resp. 40 % u postižených jater. Může se jednat o metastázy kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu, Klatskinův tumor (technika ALPPS může být vhodná např. pro Bismuth IV), karcinom žlučníku, cholangiokarcinom, hepatocelulární karcinom (HCC) nebo neuroendokrinní tumor. Kontraindikací operace ALPPS jsou lokálně inoperabilní metastázy v laloku, který by měl zůstat po ukončení druhé etapy, inoperabilní metastázy v extrahepatální lokalitě, závažná portální hypertenze a inoperabilní primární nádor. V případě pacientů např. s jednou lokálně inoperabilní metastázou jater a dalšími metastázami řešitelnými technikou ALPPS má ostravské komplexní onkologické centrum co nabídnout. Je možné kombinovat chirurgický přístup s radioterapií (Cyber knife). Tím se indikační kritéria v našich podmínkách mohou posunout ještě dále.

Předoperační příprava a diagnostika pacienta probíhá dle standardního protokolu centra hepatální chirurgie pro resekční výkony na játrech. Je nutné zvážení kardiopulmonální únosnosti pacienta pro rozsáhlou a technicky náročnou resekci. Každopádně operace ALPPS dává novou naději pacientům s difuzním nádorovým postižením jater. Jsme rádi, že můžeme našim pacientům nabídnout tuto inovativní metodu. Doc. MUDr. Pavel Zonča, Ph.D., FRCS, Chirurgická klinika, FN Ostrava

Zdroj: Medical Tribune