Definice, rozdělení a mezinárodní přístup k POCUS

Zkratku POCUS vídáme a slýcháme stále častěji. Co je to však ona Point-Of-Care UltraSonography (POCUS)? Název vychází z obecného označení metod vykonávaných u lůžka pacienta či přímo v ambulanci (tzv. point of care), tedy pacient neputuje za metodou, ale metoda k němu. S metodou souvisí i osoba, která ji provádí. Není to specialista na laboratorní či zobrazovací metody, ale osoba ošetřující pacienta v místě oné péče. V oblasti sonografie tím tedy myslíme sonografii provedenou ošetřujícím lékařem.

Je echokardiografie provedená ošetřujícím kardiologem nebo UZ vyšetření malé pánve či plodu provedené gynekologem také POCUS? Zcela jistě jsou tato vyšetření označena jako expertní vyšetření zaměřená na určitý orgán, tělní oblast či orgánový systém. Protože jejich interpretace vyžaduje i dostatečnou klinickou erudici v jednom z oborů medicíny, je možná vhodnějším označením tzv. klinická sonografie (clinical sonography) – sonografie provedená klinikem v oboru příslušném tomuto odborníkovi. Stejně tak můžeme ke klinické sonografii zařadit cévní UZ vyšetření angiologem či UZ vyšetření muskuloskeletálního aparátu ortopedem. Trochu jiné postavení má specialista v oboru radiologie a zobrazovací metody, který by měl teoreticky ovládat celou šíři UZ diagnostiky napříč obory.

Existují však obory, které zasahují do mnoha orgánových systémů a tělních oblastí, a právě v nich se vžil pojem POCUS. Proč? Protože obsáhnout dovednostně a kompetenčně do plné hloubky více orgánových systémů či tělních oblastí je obtížné. Hledá se cesta, jak z minima vytěžit maximum. Dát těmto lékařům do ruky nástroj, který zefektivní a zlepší jejich práci, současně s minimalizací možných nežádoucích účinků. Existují dvě pojetí postavení této POCUS – jedno z nich vidí POCUS jako základnu pyramidy, na kterou se dá další erudicí navazovat, prohlubovat své dovednosti až do úrovně srovnatelné, jako mají jednotliví experti v jednotlivých sonografických metodách. Druhé pojetí označuje POCUS jako tzv. disruptivní inovaci, kterou nelze srovnávat s klasickou sonografií a která má jiné ukotvení v diagnosticko-terapeutickém procesu. Jak je možné, že jedna a tatáž metoda (sonografie) může být chápána zcela rozdílně? Je vůbec možné, aby opravdu paralelně vedle sebe existovala klasická kompletní sonografie a POCUS? Co když je POCUS jen výběr z hroznů klasické sonografie, kdy si jeho uživatel vyzobává dobře dostupné cíle na povrchu, jít do hloubi se ale neodváží? Neměl by POCUS sonografista znát daleko více, než je jen obsah POCUS v jeho oboru, aby věděl, kde jsou skutečné hranice sonografie, a uvědomil si, kde jsou hranice jeho POCUS ve srovnání s klasickou kompletní sonografií dané oblasti či orgánu? Neměl by tedy POCUS sonografista umět o jednu až dvě úrovně pomyslné pyramidy více, než na jaké úrovni se ve své praxi běžně denně pohybuje?

Definování toho, co to vlastně POCUS je, je tedy zcela zásadní pro definování požadovaných kompetencí a s tím související nastavení výuky. Multiorgánové vyšetření u pacienta v šoku není totéž jako například specializované vyšetření neurologem zaměřené na fokální neuropatie. POCUS je určena pro obory využívající ultrazvuk pro vyšetření více orgánů, orgánových systémů a tělních oblastí najednou. Takovými obory jsou všeobecné praktické lékařství, urgentní a intenzivní medicína, pediatrie či vnitřní lékařství. POCUS tedy není dána jen místem a vyšetřující osobou, ale i pojetím a cílem – včasnou a správnou detekcí patologií, u nichž prodlení jejich řešení může pacienta poškodit. Cílem POCUS by tedy měla být detailní analýza jen v případě, že je pro tento účel POCUS důležitá. POCUS není vyšetřením konečným nebo vyšetřením spolehlivě vylučujícím méně nápadnou patologii. Na to musí vždy navazovat kompletní sonografické vyšetření. Je nutno najít oblasti použití POCUS, ve kterých je tato metoda dostatečně spolehlivá a kde je detekce daných patologií žádoucí, popřípadě kdy je na základě výsledku POCUS možno jasně diferencovat další diagnostický či terapeutický postup u pacienta.

Pro kvalitní POCUS je zásadní a) správná indikace pro provedení tohoto vyšetření a b) erudovaný lékař, provádějící POCUS správně a bezpečně.

Indikace POCUS

•  Neodkladné emergentní a urgentní stavy – oběhová zástava, šok, těžká dušnost, zničující bolest
• Rozšíření fyzikálního vyšetření – diferenciální diagnostika – volná tekutina (ano/ne), volný plyn v pohrudniční či břišní dutině (ano/ne), projevy tenze volné tekutiny nebo plynu (ano/ne), palpační nález (tekutina vs. solidní tkáň), pupilární reflex nehodnotitelný pro otok víček (ano/ne), poslechové oslabení (výpotek/konsolidace), kongesce plicního parenchymu (ano/ne)
• Sepse – identifikace zánětlivého fokusu (ano/ne) po zacílení oblasti zájmu anamnézou a ev. fyzikálním vyšetřením
• Zajištění invazivních vstupů pod UZ navigací
• Monitorace efektu bezprostředně započaté terapie

Paleta těchto indikací je velmi široká a vyžaduje komplexní sonografické dovednosti. Nelze umět jen základy echokardiografie bez znalosti UZ dalších orgánů. Lékař, který chce provádět POCUS, musí být relativně všestranný a musí být dobře obeznámen s každou z jednotlivých aplikací, protože pacientovi jde často o život.

Všechna ostatní vyšetření snesou jistý odklad a pokud klinik použije UZ i v těchto situacích, pak by měl mít jeden z následujících dvou cílů:

1. Kompletní sonografie orgánu, orgánového systému či tělní oblasti s definitivním a kompetentním závěrem nevyžadujícím další UZ vyšetření (mimo referenci pacienta k expertnímu UZ vyšetření tzv. expertním sonografistou) – nejedná se již o POCUS dle našeho pojetí, ale o kompletní klinickou sonografii.
2. Fokusované UZ vyšetření vedoucí k jasnému určení, kterým dalším směrem pacienta vyšetřovat, méně často začít i bez odkladu léčit. Protože se však nejedná o neodkladný stav, zeptejme se, o jaká vyšetření zde jde, která není třeba nechat provést sonografickým specialistou na konkrétní orgán či tělní oblast? Fokusovaná vyšetření v této kategorii jsou pak pouze rozšířeným fyzikálním vyšetřením vedoucím ke zvýšení diagnostické přesnosti s cílem detekce stavů, které fyzikálnímu vyšetření unikají a je třeba je řešit (s odkladem, screeningová/preventivní vyšetření).

 Kompetence potřebné pro POCUS 

• Základní echokardiografie se získáním jistoty zisku všech základních projekcí a hodnocení následujících parametrů: systolická funkce levé a pravé komory, schopnost detekce významné chlopenní vady, detekce perikardiálního výpotku a přítomnosti tamponády, vyslovení suspekce na významnou diastolickou dysfunkci, principy a metody hodnocení fluid responsiveness.
• Základní plicní sonografie se spolehlivou znalostí fyziologického nálezu, detekcí pneumothoraxu, fluidothoraxu a konsolidace včetně základní diferenciální diagnostiky příčiny konsolidací.
• Základní břišní sonografie s detekcí volné tekutiny v dutině břišní, AAA, dilatace žlučových a odvodných močových cest.
• Základy cévní sonografie pro vyšetření cévního systému před zavedením invazivních vstupů, v rámci protokolu BLUE zvládnutí minimálně rozšířené sonografie žil DKK s vědomím omezení v případě suspekce na PE, znalost obrazu disekce, tepenného uzávěru a žilní trombózy.
• Vyšetření měkkých tkání s diferenciací mezi flegmonou a abscesem.

WHO definuje minimální požadavky na lékaře provádějící obecnou sonografii v délce výcviku tři až šest měsíců a účasti na 300–500 vyšetřeních (1). Práce dánských autorů diskutuje POCUS jako disruptivní metodu a napadá konvenční pyramidu popisující jednotlivé úrovně UZ vyšetření (2). Autoři ukazují, že POCUS není vyšetřením bazálním, zjednodušeným, využívajícím základní poznatky či základní metody. POCUS je jiná filosofie použití UZ, nadále ale vyžaduje adekvátní minimum erudice. Liší se obsah, ne však požadavky. I nová metoda musí dosáhnout adekvátní výkonnosti a spolehlivosti, aby mohla být použita. Dle grafu v citované práci vyžaduje dokonce vyšší performance pro uvedení na trh než původní klasický postup. Výsledkem je, že ne každý musí být výrazný specialista na UZ, ale pokud se udrží dostatečný standard, zvýší se tím počet UZ vyšetření, a to pak může být nabídnuto více pacientům a rychleji. Nadále je tu ale prostor pro vyšetření expertem pro „most demanding customers“.

POCUS v intenzivní medicíně

 V roce 2021 publikuje ESICM (Evropská společnost pro intenzivní medicínu) stanovisko definující základní dovednosti intenzivistů pro POCUS v intenzivní péči (3). Bazální a pokročilé znalosti jsou uvedeny v následujících tabulkách:

TCCD – transkraniální vyšetření barevným Dopplerem, AAA – aneurysma abdominální aorty, DVT – hluboká žilní trombóza, TCD – transkraniální Doppler, TTE/TEE transthorakální/jícnová echokardiografie, LUS – lung ultrasound

Z popisu je zřejmé, že POCUS v tomto oboru „vyzobává“ jednotlivé aplikace z konkrétních sonografických oblastí, jedná se tedy o multiorgánový přístup s cílem najít jasné odpovědi na otázky relevantní pro okamžité klinické rozhodování a pro zvýšení bezpečnosti invazivních procedur. Nejedná se však o UZ vyšetření sloužící jako definitivní diagnostická metoda. Adekvátní vzdělání potřebné na zisk kompetencí v konkrétních jednotlivých dovednostech je uvedeno v popisu citovaných studií:

Minima pro zisk kompetencí pro POCUS v intenzivní medicíně (data z různých prací shrnuta v tabulce (3)

Doporučená minima pro získání základních kompetencí dle (3)

V ČR definovala představy a požadavky pro POCUS v intenzivní medicíně v roce 2010 Sekce pro UZ metody ČSARIM (4). Popsána je vize dvouúrovňové výuky, kdy zisk první úrovně kompetencí bude povinnou součástí atestační zkoušky z oboru intenzivní medicína s požadavkem 50 TTE vyšetření, druhý, expertní stupeň kompetencí bude nutný pro budoucí školící lékaře a zahrnuje 150 TTE a 35–50 TEE vyšetření (analogie EDEC pořádaného pod ESICM) (5).

POCUS v urgentní medicíně

Definice druhů vyšetření (EUS, emergency US) a POCUS přináší stanovisko Americké společnosti pro emergentní medicínu (ASEP) (6). Rozlišuje pojmy emergentní UZ a klinický UZ.

Odděluje 12 základních oblastí emergentní sonografie:

• Trauma – detekce volné tekutiny a plynu v tělních dutinách
• Těhotenství – detekce intrauterinní gravidity, extrauterinní gravidity a srdeční akce plodu
• Srdce / oběh – tamponáda, přítomnost srdeční akce, globální systolická funkce, zhodnocení náplně cévního řečiště
• Abdominální aorta – detekce AAA
• Dýchací cesty / hrudník – detekce PNO, výpotku, intersticiálního syndromu a zánětlivých patologií
• Žlučové cesty – obstrukce a inflamace biliárního systému
• Odvodné cesty močové – hydronefróza a náplň močového měchýře
• Hluboká žilní trombóza (DVT) – detekce proximální DVT dolních končetin
• Měkké tkáně / muskuloskeletální UZ – infekce, tekutinové kolekce a solidní masy měkkých tkání, hlavně odlišení flegmony od abscesu, dále fraktury, poranění šlach a kloubní výpotky
• Oční UZ – zhodnocení zadní oční komory a patologií orbity, posouzení ONSD
• Střevní UZ – apendicitis, ileus, pneumoperitoneum, hmatné rezistence, suspektní hernie
• UZ navigace pro intervence

Interpretace UZ vyžaduje rozlišení mezi normální anatomií, běžnými variantami a širokým spektrem patologií, od běžných po nepatrné. Jedna dovednost vyžaduje 25–50 vyšetření, celý EUS pak 150–300 vyšetření, individuální rozdíly jsou velké, je nutná kontrola dosažených kompetencí. Text obsahuje seznam obsahu a cílů výuky – velmi podrobný. Pro zájemce existuje v USA i stáž (fellowship) v emergentní sonografii v délce minimálně 12 po sobě následujících měsíců s minimem celkových 1 000 vyšetření, vedoucí k plné kompetenci uchazečů včetně kompetence ke školicí funkci (7).

V Německu definuje požadavky na UZ kompetence podle společných evropských představ společnost DEGUM jako člen EFSUMB. V rámci tzv. Notfallsonographie rozlišuje dvě úrovně kompetencí – základní a nástavbovou. Základní kurs trvá minimálně 18 hodin bez pauz, následuje praxe zahrnující minimálně 200 vyšetření s minimem vyšetření 20× E-FAST, 20× žlučové cesty, 20× ledviny a močový měchýř, 20× abdominální aorta, 20× kompresní sonografie žil DKK, 20× UZ navigovaná punkce a min. 80× fokusované TTE vyšetření. Nástavbové kursy zahrnují minimálně 16 hodin výcviku. Výcvik zahrnuje základní znalosti o UZ, diagnostiku pneumothoraxu, fluidothoraxu, hemoperitonea, AAA, žlučových cest, ledvin a odvodných cest, kompresní sonografii tříselné a popliteální oblasti, zhodnocení globální systolické funkce levé komory, přetížení pravé komory, fokusované vyšetření chlopní, dynamické vyšetření VCI a periresuscitační sonografii. V Rakousku a Švýcarsku je urgentní sonografie (Notfallsonographie) vyučována stejným způsobem se stejnými požadavky na získání minimální nutné kompetence (8). Tato Notfallsonografie je minimem pro samostatnou POCUS praxi v urgentní medicíně, uchazeč se má dále možnost vzdělávat podrobněji v jednotlivých UZ aplikacích (stejně jako lékaři oboru VPL či vnitřní lékařství, viz níže).

V ČR definovala obsah kurikula urgentní ultrasonografie pracovní skupina urgentní sonografie SUMMK ČLS JEP (9). Obsahem je široká paleta požadovaných dovedností, ověření zisku kompetencí k těmto dovednostem je ponecháno na zaměstnavateli („Rozsah výuky EUSG a kompetentnost k samostatnému používání EUSG určuje zaměstnavateli vnitřními předpisy.“). Dle sdělení jednoho z autorů je v přípravě i konkrétní návrh certifikovaného vzdělávacího programu.

POCUS ve všeobecném praktickém lékařství

Review z roku 2016 se snaží shrnout evidenci pro UZ v ordinaci všeobecného praktického lékaře (VPL) (FAMUS) (10). Doložena je dobrá evidence pro screening aneurysmatu břišní aorty (AAA) a po osmihodinovém výcviku dostatečná schopnost evaluace funkce levé komory (ve srovnání s vyšetřením kardiologem). Dvě zařazené studie dokládají nadřazenost UZ nad fyzikálním vyšetřením, avšak bez srovnání kvality UZ provedeného lékařem PL a odborníkem. U hodnocení systolické funkce se však jednalo o vyšetření pouze jednoho globálního parametru, který navíc není v běžné praxi frekventně užíván (MAPSE, měřeno ale na septálním okraji mitrálního anulu).

Systematické review pojednávající o použití POCUS v oborech emergency medicine a VPL shledává použití UZ ve VPL jako vesměs malé a považuje rozsah aplikací ve VPL a UM za totožný (tzv. generalists obory) (11). Zahrnuté studie zkoumající pouze UZ u VPL a jejich výsledky ukazují následující:

 a) Echokardiografie – v naprosté většině studií neudána délka tréninku VPL, většina senzitivit je nedostatečná:

b) Cévní UZ

• Screening AAA: senzitivita i specificita 100 %, délka tréninku 2 h/neudána
• Suspekce na hlubokou žilní trombózu: dvoubodové vyšetření – senzitivita 90 % a specificita 97 %, ale při délce výcviku 50 hodin!

c) Břišní UZ:

• Cholelitiáza: senzitivita 89–92 %, délka výcviku 2 dny až 212 hodin
• Ascites: 100% senzitivita i specificita, výcvik 2 dny

d) Oční UZ, Plicní UZ, MSK UZ a UZ měkkých tkání jsou zde bez prací z prostředí VPL.

Z výsledku těchto dvou review vyplývají následující fakta: v prostředí VPL byly ověřeny aplikace pro screening AAA, DVT (ta ale po absolvování náročného výcviku), cholelitiázy a ascitu (rovněž vcelku rozsáhlý výcvik), v echokardiografii lze využít spolehlivě UZ v detekci LVH a hodnocení MAPSE, ostatní aplikace UZ ve VPL bez přímé evidence.

Pro UZ v urgentní medicíně je pak evidence dle této práce daleko rozsáhlejší. Často opět neudávána délka výcviku. Data z review ukazují následující délky výcviku:

Nutno zdůraznit, že práce z prostření urgentní medicíny se týkaly v naprosté většině praxe na urgentních příjmech, ne v přednemocniční péči. Potřeby i možnosti sonografie pro potřeby přednemocniční péče jsou samozřejmě významně limitovány v porovnání s potřebami a možnostmi na urgentním příjmu. Pokud tedy považujeme požadavky pro POCUS ve VPL za ekvivalentní pro POCUS v UM, je třeba žádat pro VPL trénink odpovídající výcviku lékařů UM, a to praktikujících UZ na urgentních příjmech, nejen přednemocničně.

V USA je od roku 2011 k dispozici roční stáž (fellowship) v bed-side sonografii pro obory primární péče (VPL, všeobecná interna a pediatrie) k získání plné odbornosti v POCUS (12). Celkem obsahuje rok praxe s minimem 500 vyšetření všech možných aplikací UZ. Takto vyškolení lékaři pak mají skutečný přehled o UZ diagnostice napříč obory a získávají kompetenci školit další lékaře.

V Německu je sonografie v praxi VPL povinnou součástí atestační zkoušky. Vyžadováno je 500 vyšetření břicha a retroperitonea a 150 vyšetření štítné žlázy (13). Tato erudice je srovnatelná minimálně se základní úrovní kompetencí dle parametrů EFSUMB/ČSUM (viz dále) a slouží jako kompetence k samostatné sonografii uvedených orgánů a struktur v ordinaci VPL. Lékař VPL může dále volitelně absolvováním kursů a provedením minimálně 400 vyšetření získat kompetenci k samostatnému provádění TTE, dále pak hrudní sonografie (kurs a min. 50 vyšetření), pohybového aparátu (kurs a min. 200 vyšetření) či cévní sonografie (žilní UZ 100 vyšetření, UZ tepen 50–100 vyšetření)(14).

Situace je podobná i v Rakousku, v rámci nástavbového vzdělávání má možnost lékař VPL absolvovat sonografický výcvik sestávající z šesti dnů kursové výuky a předepsané praxe minimálně 500 vyšetření pro program zvaný POCUS ve VPL či jen emergentní POCUS (tedy ona Notfallsonographie zahrnující 8 hodin + 80 vyšetření fokusovanou TTE a další kurs zahrnující ostatní modality v délce 8–20 hodin + 120 vyšetření) (15). Podobně jako v Německu má pak možnost absolvovat jednotlivá kurikula orgánově specifické klinické sonografie (viz výše).

Ve Švýcarsku jsou od roku 2000 zavedeny vzdělávací programy pro klinickou sonografii rozdělené na moduly pro jednotlivé oblasti sonografie i modul pro POCUS (16). Vzdělání ve vybraném modulu probíhá postupným absolvováním tří kursů s vmezeřenou praktickou výukou (celkem minimálně 500 vyšetření břicha, 400 vyšetření pohybového aparátu, 500 cévních vyšetření, 400 UZ hlavy a krku, 500 pediatrických UZ). Požadována je i pravidelná recertifikace. V roce 2018 došlo k oddělení POCUS od uvedené orgánově specifické klinické sonografie (17). Cílem POCUS je zde zodpovězení klinických otázek vyšetřením definovaných oblastí s odpovědí ve formě ano/ne. Vzdělávání v POCUS probíhá formou kursů a praktických vyšetření. Povinný je modul pojednávající o základech UZ, povinně se k němu připojují další moduly dle oblasti zájmu uchazeče. Pro každý POCUS modul je povinnost absolvovat jednodenní až dvoudenní kurs a provést 100–200 vyšetření, z toho první polovinu pod přímou supervizí. Součástí je opět proces recertifikace. Moduly POCUS tvoří modul POCUS pro základní urgentní sonografii (minimum 200 vyšetření), POCUS pohybového aparátu (min. 200 vyšetření), POCUS tepenného a POCUS žilního systému (min. 100 a 100 vyšetření), POCUS pro punkce cév (min. 100 vyšetření), POCUS pro intervenční léčbu bolesti (min. 100 vyšetření), POCUS pro pediatry (100–200 vyšetření), neurointenzivisty (100 vyšetření), anesteziologická POCUS (200 vyšetření), POCUS fokusovaná hrudní sonografie (100 vyšetření) a fokusovaná TTE a TEE (à 100 vyšetření)(18). Uvedená minima platí i pro obor VPL v případě, že se PL rozhodne provádět některou z výše uvedených modalit POCUS.

V ČR vzniká v roce 2021 projekt pro implementaci UZ do ordinací VPL (19).

POCUS ve vnitřním lékařství

V review využití POCUS v interní medicíně je citována práce srovnávající diagnostické přesnosti fyzikálního vyšetření s POCUS diagnostikou (20). V této práci se autoři nezaměřili na konkrétní schopnosti POCUS v diagnostice konkrétních patologických jednotek, ale jeho roli v získání nálezů běžně zjišťovaných fyzikálním vyšetřením. Senzitivita i specificita POCUS předčila diagnostické možnosti fyzikálního vyšetření u detekce pleurálního výpotku, plicní kongesce, známek svědčících pro pneumonii, v predikci elevace plnicích tlaků obou komor s kongescí nebo bez ní, redukovanou ejekční frakci levé komory, v detekci hepato- a splenomegalie, ascitu a distenze močového měchýře a v neposlední řadě i v detekci hluboké žilní trombózy.

Uvedené srovnání říká důležitou věc – UZ má vyšší diagnostickou přesnost než fyzikální vyšetření. Je tedy žádoucí, aby lékaři rozšířili fyzikální vyšetření o UZ. Pokud však provádí lékař všeobecného oboru kompletní fyzikální vyšetření a měl by je doplnit sonografií, enormně se prodlouží vyšetřovací doba a současně toto multiorgánové vyšetření vyžaduje dostatečnou erudici v sonografii mnoha orgánů. V rámci preventivních vyšetření a zapojení UZ je pak nutná dostatečná pozornost i na nepatrné patologie, v případě symptomů a doplnění fyzikálního vyšetření jen cíleně je pak větší čas na podrobnější vyšetření dané lokality. UZ tedy jednoznačně zvyšuje diagnostické schopnosti rozšířením fyzikálního vyšetření a patří do rukou kliniků. Současně nelze použít celotělové UZ vyšetření jako náhradu fyzikálního vyšetření u pacienta bez jasné klinické otázky (např. v rámci obecné prevence).

Evropská federace internistických společností (EFIM) vydala v roce 2019 stanovisko k POCUS v oboru vnitřní lékařství (21). Doporučen je strukturovaný výcvik v jednotlivých základních kompetencích POCUS. POCUS jako multiorgánová sonografie je vnímána jako rozšíření fyzikálního vyšetření. Mezi základní kompetence patří odlišení normální od patologické anatomie a fyziologie, diagnostika určitých orgánových patologií a znalost hranic vyšetření s nutností reference pacienta k vyšetření specialistou. Tabulka shrnuje 17 základních kompetencí, které rozšiřují fyzikální vyšetření:

Použití POCUS vidí jako výhodné v následujících klinických scénářích: dušnost, bolest na hrudi, šok a oběhová zástava, bolest břicha, hmatná břišní rezistence, ikterus, renální selhání a otok DK. Požadavky na výuku se v těchto kompetencích kryjí s požadavky EFSUMB na úrovni kompetencí 1. stupně v každé sonografické modalitě obsahující konkrétní základní kompetenci uvedenou výše, v praxi tedy úroveň 1 pro čtyři moduly (TTE, abdominální sonografii, hrudní a cévní sonografii). Jako minimum pak dokument uvádí 150 vyšetření provedených za supervize během jednoho až šesti měsíců v rámci jednoho modulu. 

V Německu je sonografie v interní medicíně součástí atestační zkoušky. Vyžadováno je stejně jako u atestace z VPL 500 vyšetření břicha a retroperitonea a 150 vyšetření štítné žlázy (22). Tato erudice je tedy opět srovnatelná minimálně se základní úrovní kompetencí dle parametrů EFSUMB/ČSUM (viz dále) a slouží jako kompetence k samostatné sonografii uvedených orgánů a struktur. Všeobecný internista může dále volitelně absolvováním kursů a provedením minimálně 400 vyšetření získat kompetenci k samostatnému provádění TTE, dále pak hrudní sonografie (kurs a min. 50 vyšetření), pohybového aparátu (kurs a min. 200 vyšetření) či cévní sonografie (žilní UZ 100 vyšetření, UZ tepen 50–100 vyšetření) (22). V Rakousku a Švýcarsku jsou vzdělávací kurikula v orgánově specifické klinické sonografii i POCUS pro lékaře interní medicíny regulována podobně jako pro obor VPL (viz výše).

V ČR definuje výuku POCUS v oboru všeobecná interna vzdělávací program IPVZ (23). Jeho obsahem je povinný šestnáctihodinový UZ kurs zahrnující UZ možnosti zhodnocení náplně krevního řečiště, diagnostiku výpotků v tělních dutinách, základy UZ hrudníku, orientační vyšetření funkce srdce, UZ asistenci při zajištění cévních vstupů a punkcích výpotků pleurální a břišní dutiny. Obsah tedy neodpovídá výše popsanému stanovisku EFIM.

Vzdělávání v klinické sonografii a POCUS v ostatních zemích Evropy

 Požadavky na vzdělávání v klinické sonografii a POCUS mezi dalšími evropskými zeměmi se liší. Některé země napodobují víceméně pojetí v německy mluvících zemích a stanoviska EFSUMB (Litva, Polsko, Rumunsko, Řecko), rozsáhlý vzdělávací program pro klinické sonografisty je zaveden v Rusku (dvouletý), kratší v Moldavsku (čtyřměsíční), jiné země vyžadují určitý počet vyšetření (Itálie 300–600 vyšetření). Specifická kurikula pro POCUS ve výše uvedených oborech medicíny mají další země (UK, Norsko). Uvedená data jsou z ještě nepublikované práce kolektivu EFSUMB.

Stanoviska EFSUM a ČSUM

V souladu s požadavky EFSUMB (24), EFIM (21) a obsahově i odpovídajícími popisy amerických doporučení (6) sestavila ČSUM stanovisko k výuce klinické sonografie zahrnující i POCUS (25). Na úvod jakéhokoli sonografického vzdělávání je doporučeno absolvování obecného teoretického modulu obsahujícího seznámení se základy UZ fyziky, ovládání přístroje, obecné sonografické propedeutiky, artefakty, dokumentace apod. Jednotlivé UZ aplikace pak ČSUM plánuje či již vyučuje ve dvoustupňovém systému výcviku, kdy základní úroveň je považována za minimum pro samostatnou klinickou orgánovou či systémovou sonografii v dané UZ modalitě. Vyčleněna je POCUS, kde je odlišena základní erudice nutná pro použití u neodkladných stavů (tzv. emergency POCUS) od kompletního vzdělávacího programu POCUS (tzv. pokročilá POCUS) definujícího pokročilou multiorgánovou POCUS sonografii zvlášť pro dospělé a zvlášť pro dětské pacienty. Vhodná je přítomnost jednoho pokročilého POCUS sonografisty jako mentora/lektora na každém pracovišti oboru využívajícího POCUS a nabytí kompetencí emergentního POCUS u všech samostatně pracujících lékařů.

ČSUM nabízí v rámci svých vzdělávacích programů (VP) vzdělávací aktivity vhodné pro zisk kompetencí jak pro emergentní, tak i pro pokročilé POCUS vyšetření. Cílem ČSUM je otevření všech hlavních VP pro obory klinické sonografie, a to jak na základní, tak i na pokročilé úrovni (26). V současnosti je dostupný obecný teoretický modul, VP Abdominální sonografie a VP Transthorakální sonografie plic a hrudníku. VP pro MSK sonografii je připraven a bude v brzké době spuštěn, stejně tak je očekáváno otevření VP Sonografie hlavy a krku a VP Sonografie periferních nervů a svalové tkáně. Do budoucnosti je avizována snaha o zavedení VP Cévní sonografie a VP Transthorakální echokardiografie. Další, již oborově specifická kurikula vedou příslušné odborné společnosti (endokrinologická, urologická, gynekologicko-porodnická sonografie a endosonografické techniky) (27). Pod záštitou ČSUM je pak organizována výuka POCUS v anesteziologii, intenzivní a urgentní medicíně (tzv. Škola klinické sonografie) (28). ČSUM také doporučuje implementaci výuky POCUS v jednotlivých oborech do předatestační výuky, ideálně výuku základů již pregraduálně.

Stav POCUS v intenzivní medicíně v ČR a srovnání s okolními zeměmi

Požadavky ESICM jako minimální dovednosti v rámci specializace z intenzivní medicíny (IM) odpovídají základní úrovni urgentní sonografie v jiných zemích (např. v Německu, USA či v ČR). Základní výcvik (odpovídající emergentní POCUS) je obecně definován jako součást specializační přípravy v oborech AIM a IM. Pokročilý výcvik je nyní dostupný pouze v rámci echokardiografie kritických stavů (tzv. EDEC u ESICM). Pokročilý výcvik v oblasti dalších kompetencí POCUS v IM (hrudní, abdominální či cévní sonografie) není v současné době definován. Absolvování 1. stupně úrovně kompetencí ve výše uvedených UZ metodách v rámci VP ČSUM může být jednou z možností, jak získat kompetence pro pokročilou POCUS v IM s možností další specializace v jednotlivých metodách.

Stav POCUS ve VPL, urgentní medicíně, vnitřním lékařství a pediatrii a srovnání s okolními zeměmi

V urgentní medicíně odpovídá kurikulum SUMMK svým obsahem kompetencí popisu pokročilé POCUS, SUMMK však zatím nedefinovala požadavky pro jejich získání. Kurikula ve VPL a pediatrii nejsou aktuálně dostupná, kurikulum IPVZ pro obor vnitřní lékařství je při srovnání s doporučením EFIM nedostatečné. ČSUM nabízí i pro tyto obory absolvování vzdělávacích kurikul se ziskem kompetencí 1. stupně pro dané UZ modality jako jednu z možností zisku erudice pro pokročilou POCUS. 

Závěr

POCUS je filosofie použití UZ v oborech věnujících se více tělním oblastem současně, její indikace a kompetence nejsou srovnatelné s kompletní sonografií a nejčastějším cílem je včasná a správná detekce stavů, kde i relativně krátké prodlení může znamenat poškození pacienta. POCUS si vybírá jednotlivé aplikace UZ z ostatních sonografických disciplín pro potřeby konkrétního oboru praktikujícího POCUS. Zásadním přínosem je zvýšení diagnostické přesnosti fyzikálního vyšetření.

Pokud použijeme POCUS k odpovědi na klinickou otázku směřující ke konkrétní odpovědi, je rozumné využívat ji pouze

1.  u neodkladných stavů k jejich diferenciální diagnostice, urychlení neodkladné léčby, vyhodnocování její odpovědi a případných komplikací,
2.  ke zvýšení diagnostické přesnosti fyzikálního vyšetření v rámci cíleného klinického vyšetření se zaměřením na postiženou lokalitu/orgán/orgánový systém, často bez možnosti poskytnutí definitivní diagnózy, a
3.  v rámci prevence a screeningu v aplikacích, kde POCUS dosahuje vysoké diagnostické přesnosti (screening AAA),

 všude jinde je namístě provedení kvalitní kompletní (klinické či radiologické) sonografie.

Dostatečné zkušenosti a dovednosti jsou mandatorní pro správné provedení POCUS, proces jejich nabývání musí být komplexní a jejich dosažení musí být validováno. Uvedené práce ukazují, že je nutná adekvátní teoretická i praktická příprava postupně v jednotlivých aplikacích POCUS tak, aby lékař dokázal každou z těchto aplikací používat bezpečně a účelně.

Reference

1.  Training in diagnostic ultrasound: essentials, principles and standards. Report of a WHO Study Group. World Health Organization technical report series. 1998.
2. Weile J, Brix J, Moellekaer AB. Is point-of-care ultrasound disruptive innovation? Formulating why POCUS is different from conventional comprehensive ultrasound. Crit Ultrasound J. 2018 Oct 1;10(1):25. doi: 10.1186/s13089-018-0106-3.
3. Robba C, Wong A, Poole D et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: consensus and expert recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021 Dec;47(12):1347–1367. doi: 10.1007/s00134-021-06486-z.
4. Balík M. Prohlášení Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM. Anest. intenziv. Med. 2010;21(2):116–117.
5. Balík M. Možnosti akreditace v echokardiografii pro intenzivisty: European Diploma in Echocardiography (EDEC). Anest. intenziv. Med. 2018;29(2):77–82.
6. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-Care and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. Ann Emerg Med. 2017 May;69(5):e27–e54. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.08.457.
7. Emergency Ultrasound Fellowship Guidelines. [online]. 2011. Available from: http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=32878.
8. https://mazurichsgum.zetcom.com/MpWeb-maZurichSGUM/download/aZb2ZAi_T_Czv2F1YFy2VQ.
9. Škulec R, Cmorej PC, Durila M et al. Curriculum urgentní ultrasonografie pro specialisty v oboru urgentní medicína. Urgent. med. 2018;21(3):10–16.
10. Steinmetz P, Oleskevich S. The benefits of doing ultrasound exams in your office. J Fam Pract. 2016 Aug;65(8):517–523.
11. Sorensen B, Hunskaar S. Point-of-care ultrasound in primary care: a systematic review of generalist performed point-of-care ultrasound in unselected populations. Ultrasound J. 2019 Nov 19;11(1):31. doi: 10.1186/s13089-019-0145-4.
12. Barron KR, Wagner MS, Hunt PS et al. A Primary Care Ultrasound Fellowship: Training for Clinical Practice and Future Educators. J Ultrasound Med. 2019 Apr;38(4):1061–1068. doi: 10.1002/jum.14772.
13. https://www.blaek.de/weiterbildung/qualifikationen-nach-der-weiterbildungsordnung/facharzt-fuer-allgemeinmedizin.
14. https://www.kbv.de/media/sp/Ultraschallvereinbarung.pdf.
15. http://neu.oegum.at/wp-content/uploads/2020/10/Curriculum_Allgemeinmedizin.pdf.
16. https://sgum-ssum.ch/faehigkeitsausweise/#FA_Sonografie.
17. https://www.siwf.ch/files/pdf20/fa_pocus_d.pdf.
18. https://www.siwf.ch/files/pdf20/fa_pocus_anhang_2_d.pdf.
19. https://www.svl.cz/o-nas/pracovni-skupina-pro-uz-vysetreni-1/.
20. Bhagra A, Tierney DM, Sekiguchi H et al. Point-of-Care Ultrasonography for Primary Care Physicians and General Internists. Mayo Clin Proc. 2016 Dec;91(12):1811–1827. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.08.023.
21. Torres-Macho J, Aro T, Bruckner I et al. Point-of-care ultrasound in internal medicine: A position paper by the ultrasound working group of the European federation of internal medicine. Eur J Intern Med. 2020 Mar;73:67–71. doi: 10.1016/j.ejim.2019.11.016.
22. https://www.blaek.de/weiterbildung/qualifikationen-nach-der-weiterbildungsordnung/facharzt-fuer-innere-medizin.
23. IPVZ. Vzdělávací program specializačního oboru vnitřní lékařství. Věstník MZ ČR. 2019;(3).
24. EFSUMB. EFSUMB Minimum Training Recommendations. 2021.
25. ČSUM. VÝUKA KLINICKÉ SONOGRAFIE V ČR – STANOVISKO ČSUM. 2021.
26. https://www.csum.cz/vzdelavani-v-sonografii/.
27. https://www.csum.cz/vyuka-statement/.
28. https://visualmedicine.cz/projects/skola-pocus/.

 Kontakt na autory článku: milan@visualmedicine.cz, garnoli@volny.cz