Deset let rozvoje oftalmologie v ČR

Jak se za posledních deset let změnil váš obor? To byla otázka, kterou redakce Medical Tribune položila významným a uznávaným představitelům jednotlivých oborů naší lékařské scény. Netroufáme si totiž sami posoudit význam změn v diagnostických a terapeutických postupech či význam zavádění jednotlivých léků do klinické praxe. Novinky, jež za posledních deset let ovlivnily oftalmologii, připomněl MUDr. Pavel Stodůlka, Ph.D., primář Oční kliniky Gemini, a. s., Zlín.

Oftalmologie patří mezi nejdynamičtější obory a výjimkou nebylo ani posledních deset let. Rychlým tempem se rozvíjela jak oční chirurgie, kde se operace staly mnohem šetrnějšími, tak diagnostika a farmakoterapie.

Operace šedého zákalu (katarakta) je i v posledních deseti letech nejčastějším chirurgickým výkonem současné medicíny. Jen v České republice se ročně provede téměř 100 000 operací katarakty, a to s kvalitou provedení na světové úrovni. Standardem se stala ambulantní nekrvavá operace rohovkovou mikroincizí v instilační anestezii očními kapkami bez použití anestetických injekcí nebo celkové anestezie. Rohovkový řez se zmenšil na méně než polovinu na současných 1,4–2,2 mm. Tím se snížil vliv řezu na zakřivení rohovky, což se nazývá indukovaný astigmatismus s výrazně negativním vlivem na kvalitu vidění. Mikroincizí se do oka injektorem implantuje umělá nitrooční čočka s tvarovou pamětí. Čočka se injikuje svinutá do roličky a v oku se rozvine do původního tvaru.

Běžně se začaly implantovat nitrooční čočky s asférickou optikou zvyšující kvalitu vidění za zhoršených světelných podmínek a čočky nažloutlého zbarvení, které kromě UV záření filtrují i světle modré světlo, které může být škodlivé pro centrální sítnici. Ačkoliv většina implantovaných nitroočních čoček je stále monofokální a vyžaduje typicky brýle na čtení, narůstá v posledních letech počet implantací čoček víceohniskových. Trifokální čočky (Physiol, Zeiss) poskytují nejvyšší míru nezávislosti na brýlích při pohledu jak do dálky, tak i na střední vzdálenosti a na blízko. V posledních dvou letech byla operace katarakty dále zmodernizována aplikací femtosekundového laseru. I v této oblasti je Česká republika na světové špičce. První laserová operace katarakty v ČR byla provedena na klinice Gemini ve Zlíně v únoru 2012. Tímto laserem pro operaci katarakty je v současnosti vybaveno pět pracovišť v naší republice.

Druhým nejčastějším výkonem očních chirurgů je lasik – laserová operace očních vad. V roce 2008 byla zásadně inovována, když byl na klinice Gemini poprvé v ČR nahrazen mechanický mikrokeratom femtosekundovým laserem. Od té doby se lasik prováděný femtosekundovým laserem stal nejčastějším zákrokem tzv. refrakční chirurgie, tedy chirurgie korigující oční dioptrické vady. Lasik je téměř bezbolestná metoda poskytující návrat vidění během pár hodin, která ročně umožňuje více než 10 000 Čechů zbavit se brýlí. Novou variací je tzv. lasik smile (Zeiss), kdy není rohovka laserem obrušována, ale je z ní odstraněna tenká lentikula korigující oční vadu. V posledních deseti letech také výrazně stoupl počet korekcí očních vad implantací nitrooční čočky zvané fakická čočka, které se někdy říká i implantabilní kontaktní čočka (ICL, Staar). Používá se hlavně tehdy, když nelze vadu korigovat laserem; po operaci jsou pak v oku čočky dvě – vlastní přirozená čočka a implantovaná čočka korigující oční vadu.

Na poli chirurgie zeleného zákalu se v posledních letech více prosazují kovové drenážní implantáty, které odvádějí nitrooční tekutinu z oka a tím snižují nitrooční tlak (Ex‑press). Významně se snížila traumatizace operací sítnice a sklivce, kde se bezstehová operace skrze porty s chlopněmi stala zlatým standardem. Sítnicovým chirurgům také slouží širší škála barviv na epiretinální membrány a vnitřní vrstvu sítnice zvanou membrana limitans interna.

Největší revolucí v léčbě sítnice v posledních deseti letech ale bylo zavedení nitroočních injekcí léků ze skupiny anti‑VEGF, jež se používají hlavně pro léčbu vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace, která byla do té doby prakticky neléčitelná. Další aplikací anti‑VEGF je diabetický makulární edém a edém při venózní okluzi. Prvním anti‑VEGF lékem pro oční použití byl pegaptanib (Macugen, Pfizer). Velký rozruch však způsobil lék bevacizumab (Avastin, Roche), který byl původně vyvinut pro léčbu karcinomu střeva. Prokázalo se ale, že je účinný a bezpečný i pro léčbu oční sítnice. Je mnohonásobně levnější než ostatní léky skupiny anti‑VEGF registrované pro nitrooční injekce, z nichž je nejčastější ranibizumab (Lucentis, Novartis Pharma). Nejnovějším lékem této skupiny je aflibercept (Eylea, Bayer), který umožňuje na rozdíl od měsíční aplikace předcházejících léků injekci aplikovat jen každý druhý měsíc. Obrovský pokrok farmakologické léčby zeleného zákalu umožnil významně snížit počet jeho operací. V konzervativní terapii glaukomu se lékem první volby staly prostaglandiny, které z této pozice postupně odsunuly široce využívané beta‑blokátory. Stoupl význam a nabídka fixních kombinací antiglaukomových léků, které jsou pro pacienta pohodlnější.

Nová nesteroidní antiflogistika jako nepafenac (Nevanac, Alcon) jsou účinnější a dovolují aplikaci jen jednou denně. Z antibiotik v očních kapkách jsou oblíbené fluorochinolony IV. generace jako ofloxacin (Oftaquix, Santen Oy) nebo moxifloxacin (Vigamox, Alcon Pharmaceuticals), které zlepšily terapeutické možnosti očních infekcí. Bohužel ani v tržním hospodářství jsme se nevyhnuli občasným výpadkům potřebných očních léků, jako např. dexamethazonu očních kapek.

Na poli diagnostiky jsou největší revolucí tzv. OCT přístroje – tedy optická koherentní tomografie. Používají se hlavně pro znázornění centra sítnice, kdy přístroj zobrazí jednotlivé vrstvy sítnice. Je to tedy jakási „histologie za živa“. Pro diagnostiku a léčbu nemocí makuly jsou naprosto nepostradatelné, ale využívají se i v diagnostice glaukomu a pro zobrazení rohovky.

V chirurgii rohovky se také udála velmi významná revoluce. Hlavním druhem transplantace rohovky už není tzv. penetrující neboli perforující transplantace, ale transplantace lamelární. Zdokonaleným chirurgickým postupem je možno transplantací nahradit jen poškozenou vrstvu rohovky a ostatní vrstvy nechat původní. Lamelární transplantace je bezpečnější, má menší riziko rejekce a lepší kvalitu výsledného vidění.

Naději slepým s těžce poškozenou rohovkou nevhodnou pro transplantaci rohovky lidské přinesla rohovka umělá, která se v uplynulých deseti letech implantovala na oční klinice FN v Hradci Králové a na oční klinice Gemini ve Zlíně. Umělou rohovkou se podařilo vrátit zrak několika pacientům, kteří byli slepí i desítky let.

Obrovským pokrokem prošla léčba keratokonu. Na počátku tisíciletí byla jedinou chirurgickou léčbou penetrující transplantace. Revolucí je tzv. CXL neboli rohovkový kolagenní cross‑linking, který rohovku zpevní a zpomalí nebo zastaví progresi keratokonu. Pokud je potřeba zpravidelnit tvar rohovky postižené keratokonem, zavedly se implantace obloučků z umělé hmoty, tzv. rohovkových ringů, do kanálků vytvořených femtosekundovým laserem. Kombinací metody CXL a implantace ringu je možno u většiny očí postižených keratokonem zastavit progresi nemoci a významně zlepšit kvalitu vidění.

Co se v uplynulých deseti letech nepodařilo a na co stále čekáme? Několik firem zavedlo na trh tzv. akomodační nitrooční čočku, která by po operaci měla plně nahradit mladou lidskou čočku kvalitním viděním na všechny vzdálenosti bez brýlí i za snížených světelných podmínek. Bohužel se ukázalo, že žádná z „akomodačních“ čoček ve skutečnosti neakomoduje. Pro vidění na různé vzdálenosti bez brýlí tedy stále používáme jiné principy než akomodaci – především difrakci světla u trifokálních čoček, která ale funguje jen tehdy, je‑li světla dostatek. Vyřešení presbyopie nebo katarakty naplněním obalu lidské čočky injikovatelným gelem s akomodační schopností, který dlouhodobě udrží pouzdro lidské čočky čiré a elastické a poskytne akomodaci na různé vzdálenosti, tak stále zůstává snem současných očních chirurgů a svatým grálem budoucnosti. Naději pro nemocné s poškozenou sítnicí přinesly v zahraničí první implantace čipů nahrazujících světločivné elementy sítnice. Tyto operace jsou však stále ve fázi výzkumu. V zahraničí už jsou v klinické aplikaci první vlaštovky v genetické léčbě některých nemocí sítnice, ale v ČR genetická léčba nemocí sítnice zatím nezapočala.

V následujících letech očekáváme nástup biosyntetické umělé rohovky, která by měla přinést lepší dlouhodobé výsledky. V budoucnu čekáme také nitrooční implantáty monitorující nitrooční tlak u glaukomu, bezdrátově komunikující s externí jednotkou. Lze se jen těšit, že oftalmologie se bude i nadále dynamicky rozvíjet a česká oftalmologie bude stále držet krok se světem.

Zdroj: MT