Přeskočit na obsah

Diagnostika revmatu? Čím dříve, tím lépe

Důvodem, proč je nemoc v počáteční fázi citlivější na imunosupresivní zásah, je, že tehdy ještě nedojde k zacyklování imunitních reakcí a poškození kloubů, které jsou pak při rozvinutém zánětu zdrojem další antigenní stimulace a udržování chronicity.

Praktické důkazy přinášejí některá klinická hodnocení z poslední doby. Tak např. studie PROMPT provedená v nizozemském Leidenu ukázala, že velmi časné podání methotrexatu pacientům s krátce trvající nediferencovanou artritidou významně oddálilo vznik definované RA a vedlo také k podstatně menšímu destruktivnímu poškození kloubů v následujících letech. Další důkazy poskytuje podání biologických léků v časných fázích nemoci, např. aplikace etanerceptu navodila remisi až u 50 % nemocných, což je několikanásobně více než u nemocných s etablovanou formou.

Klinické hodnocení BeST, v němž jsou srovnávány různě agresivní léčebné strategie nejčastěji používané v klinické praxi, ukázalo u časných forem RA nejrychlejší reakci na biologickou léčbu infliximabem a vedlo k tomu, že u přibližně 18 % nemocných bylo časem možné ukončit veškerou terapii včetně methotrexatu. Konečně i třetí anti‑TNF preparát, který je k dispozici v současné době – adalimumab – prokázal při časném podání v klinickém hodnocení PREMIER téměř 50procentní frekvenci remise, což bylo doprovázeno významným zpomalením až zastavením progrese nemoci na RTG.

Užitečné dotazníky

Biologická léčba je velmi drahá a ani tyto léky či běžná agresivní imunosupresivní terapie nejsou zcela bez nebezpečí indukce vedlejších nežádoucích účinků. Ne každého pacienta s revmatoidní artritidou postihne nelítostný destruktivní průběh nemoci s rychlým vývojem kloubních deformit a kontraktur a závažným funkčním dopadem, i když se u většiny z nich perzistentní a různě závažný obraz nemoci vyvine (viz obr. 1). U některých nemocných stačí poměrně mírné terapeutické zásahy, jež dokáží dlouhodobě udržet nemoc pod kontrolou. Proto se dlouhodobě datují pokusy o odhad prognózy dalšího vývoje onemocnění. V průběhu let se ukázalo, že u pacientů, kteří mají v séru typické autoprotilátky proti RA, u nemocných, již mají známou genetickou predispozici asociovanou s RA, u těch, u nichž nastane časný vývoj erozí na kloubech, nebo u pacientů s vysokým počtem oteklých kloubů na počátku nemoci bude mít onemocnění také rychlejší a závažnější průběh.

Existují snahy formalizovat takovou předpověď a pokusy vytvořit systém, jenž dokáže riziko vývoje RA z nediferencované artritidy odhadnout. Nejnovější skórovací systém k predikci vývoje RA z nediferencované artritidy byl nedávno validizován v několika centrech diagnostiky časné artritidy a ukázal značnou spolehlivost (viz tab.). U více než 80 % pacientů s nediferencovanou artritidou, kteří měli skóre pod 6, se RA nevyvinula, zatímco téměř 100 % těch, kdo měli skóre 8 a více, revmatoidní artritidou onemocnělo. Tento dotazník je tedy užitečným praktickým nástrojem při odhadu rizika vývoje RA u nově vzniklé artritidy. Existují i rozhodovací dotazníky, které identifikují riziko perzistence nemoci a případný rozvoj erozivních změn. V nich je vždy především zvažován iniciální rozsah postižení, ale stále více se uplatňuje prediktivní podíl přítomnosti protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA).

Tyto autoprotilátky jsou momentálně nejčastěji měřeny jako protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti‑CCP), i když existují další testy, které měří protilátky proti citrulinovaným peptidům i v kontextu jiného proteinu. Pacienti s anti‑CCP protilátkami mají výrazně zvýšené riziko destruktivního postižení na kloubech. Riziko a rozsah destrukcí se zvyšují nejen s přítomností, ale také vyšší hladinou anti‑CCP protilátek. Závažnější průběh a destruktivní obraz nemoci s těmito protilátkami je natolik charakteristický, že v poslední době vykrystalizoval názor, že toto je ta „pravá“ revmatoidní artritida a ACPA negativní polyartritida je poněkud jiné onemocnění. Podporu tomuto názoru dává i genetická asociace, protože ACPA pozitivní RA je nemoc výrazně spojená s tzv. sdíleným epitopem v molekulách HLA‑DR a s nositelstvím vnímavé alely genu PTPN22.

Zajímavý je také fakt, že u těchto nemocných je vznik artritidy a autoprotilátek silně asociován s kouřením, a zdá se, že i artritida je závažnější a rezistentnější u pokračujících kuřáků. ACPA negativní polyartritida má slabší genetický základ v jiných oblastech genomu a vztah ke kouření nemá žádný. Klinické projevy na samém počátku nemoci nejsou však většinou výrazně odlišné mezi ACPA pozitivní a ACPA negativní artritidou, a proto má detekce protilátek ACPA zásadní prediktivní význam. Zdá se, že i imunosupresivní zásah u těchto nemocných je účinnější, protože např. v klinickém hodnocení PROMPT byl efekt methotrexatu pozorovatelný pouze u ACPA pozitivních pacientů. Měření revmatoidních faktorů má podobnou, i když o něco méně specifickou hodnotu než ACPA.

Skóre aktivity nemoci jsou nejlepšími prediktory

Kromě autoprotilátek jsou ostatní klinické a laboratorní ukazatele predikující chorobu nebo odpověď na terapii podstatně méně spolehlivé a stále pokračuje snaha o nalezení přesnějších ukazatelů. Z dalších laboratorních parametrů je užitečný především C‑reaktivní protein (CRP). Odráží rozsah klinické aktivity v daném okamžiku, ale je také asociován dlouhodobě s nepříznivým průběhem a kloubními destrukcemi. Navíc vysoká hladina CRP před začátkem terapie predikuje následné radiologické poškození a dostatečný pokles v reakci na léčbu je asociován s mírnějším průběhem. Sedimentace erytrocytů má podobné vlastnosti, ale její pohyby jsou pomalejší, a navíc je ovlivněna některými dalšími faktory, které nemusejí souviset se zánětem. Jako jisté zklamání se ukázalo měření různých cytokinů, chemokinů, proteináz a dalších molekul, které, ač často asociovány s aktivitou, nepředčí svou charakteristikou a chováním CRP (viz obr. 2).

Podobně zatím nedoznaly širšího užití četné ukazatele kostního a chrupavkového poškození. Z klinických ukazatelů hodně napoví iniciální reakce na příslušnou terapii, především biologickými léky, a u většiny nemocných se dá po 12 týdnech předpovědět aktivita nemoci po jednom roce léčby. Daniel Aletaha z Vídně dokonce nakreslil prediktivní křivky, podle nichž s dostatečnou mírou spolehlivosti dokáže podle iniciální odpovědi v jednoduchém indexu aktivity odhadnout další vývoj a dlouhodobou reakci na terapii.

Nejlepšími prediktory dalšího vývoje tak zůstávají kompozitní indexy ohodnocující nemoc v dané chvíli, jako jsou např. různá skóre aktivity nemoci (Disease Activity Score – DAS) beroucí v úvahu různé počty kloubů (DAS 28, DAS 44, simplifikovaná skóre, Simplified Disease Activity Index – SDAI atd.) a hodnotící kloubní otok, bolestivost, hodnotu sedimentace erytrocytů nebo CRP a celkové posouzení aktivity pacientem na vizuální analogové škále. Časový průměr těchto DAS koreluje nejlépe s poškozením a funkčním poklesem u nemocných s RA. Proto je také DAS základem doporučení k léčbě, především biologickými léky, jak z hlediska jejího zahájení, tak i sledování její efektivity. Rigorózní snaha o co největší pokles aktivity nemoci v DAS ukazuje nejlepší výsledky terapie, ať už při použití základních bazálních léků nebo za použití moderních biologických preparátů.

Přesnější a spolehlivější ukazatele jsou však nepochybně zapotřebí. Dá se očekávat, že povedou k lepšímu ohodnocení stavu a rozhodnutí, zda a jak léčit. Budoucnost je pravděpodobně v sofistikovaných vyšetřeních pomocí mikročipů, které komplexně ohodnocují poměr řady prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů a hodnot dalších parametrů ukazujících stav nemoci. Cílem je celkové zhodnocení biomarkerů, jež povede k individualizaci terapie a výběru léku podle převažujícího patogenetického mechanismu u daného pacienta.

Zdroj: Medical Tribune

Doporučené