Dlouhodobá léčba glatiramer acetátem. Kasuistiky dvou nemocných s roztroušenou sklerózou

Jak dlouho léčit roztroušenou sklerózu a kdy ukončit terapii, jsou v mnoha případech ryze akademické diskuse. Kolik let může fungovat imunomodulační léčba přípravkem první generace? Odpověď nám pomohla najít MUDr. Olga Zapletalová, která zpracovala pro Medical Tribune kasuistiky dvou pacientek, které z léčby glatiramer acetátem profitují již šestnáct let, jedna z nich dokonce dosáhla kritéria NEDA, což znamená, že onemocnění nejeví jakékoli známky aktivity, natož progrese.

Glatiramer acetát (Copaxone) je léčivý přípravek, který je dlouhodobě používán k imunomodulační terapii u roztroušené sklerózy (RS). Je indikován jako přípravek první linie k léčbě prvních klinických příznaků nemoci u klinicky izolovaného syndromu a k terapii již definitivního onemocnění RS s atakovitým průběhem, tedy remitentní‑relabující formy RS (RR RS). Lék je široce rozšířen, je používán v 57 zemích světa a publikovaná data dokládají již dvacetileté zkušenosti s jeho účinností, bezpečností a tolerancí.

Uvádíme kasuistiky dvou nemocných léčených glatiramer acetátem.

Kasuistika první

Žena narozená v roce 1959 pracuje jako ekonomka v malé firmě při částečném invalidním důchodu. Je vdaná, má dvě dospělé děti. První příznaky nemoci se objevily v roce 1990. Šlo o únavu, závratě, slabost, poruchu stability a nejistotu při chůzi, na pravém oku byla zjištěna snížená zraková ostrost. Podobný stav nastal v roce 1991. Nemocná byla vyšetřena včetně vyšetření mozkomíšního moku a magnetické rezonance (MR), kde byl popsán nález výrazných demyelinizačních změn supra‑ i infratentoriálně a v krční míše. Závěr vyšetření: diagnóza remitentní‑relabující RS. Pacientka byla léčena pulsem kortikoidů v půlročních intervalech, užívala imunosupresiva, kortikoidy v bazální dávce a stav se dočasně stabilizoval. V roce 1998 došlo ke zhoršení průběhu, opakovaly se relapsy s postižením motoriky, byl přítomen výrazný fenomén únavy a vestibulocerebellární symptomatika – porucha rovnováhy a koordinace. Nemocná splnila kritéria léčby RR RS a v březnu 1999 začala aplikovat glatiramer acetát 20 mg subkutánně jednou denně. V průběhu dalších měsíců byly postupně snižovány perorální léky a od srpna 2001 používala injekce glatiramer acetátu jako monoterapii v rámci imunomodulační léčby. Lék výborně tolerovala, lokální reakce brzy ustoupily a během dalších let prodělala léčenou ataku jen v září 2005 a v květnu 2011.

Průběh nemoci bývá vzácně stabilizován. V této době pacientka chodí bez opory, ujde 500 m. Hlavní potíž je zvýšená únavnost a neurogenní dysfunkce močového měchýře. Kontrolní vyšetření magnetické rezonance je bez aktivity, bez progrese demyelinizačních změn. Stav můžeme hodnotit jako klinickou a magnetickorezonanční stabilitu bez průkazu aktivity nemoci – NEDA (No Evidence of Disease Activity of multiple sclerosis). Pacientka pracuje na zkrácený úvazek, má částečný invalidní důchod l. stupně. Je aktivní, zvládá práci, domácnost, stará se o vnoučata. Od září 2015 používá glatiramer acetát 40 mg 3× týdně, tato aplikace jí plně vyhovuje.

Kasuistika druhá

Žena narozená v roce 1951 pracovala jako zdravotní laborantka. Je vdaná, má dvě dospělé děti. První příznaky onemocnění se objevily v roce 1991, a to optická neuritida vpravo. Následně v pětiletém období remise byla pacientka bez potíží. V roce 1996 došlo k rozvoji aktivity onemocnění, čtyři ataky s motorickým oslabením: paraparézou dolních končetin, ataxií, poruchami koordinace a taxe horních končetin. Remise nastala vždy po pulsní léčbě kortikoidy. V roce 1996 bylo provedeno MR vyšetření s nálezem demyelinizačních ložisek v typických lokalizacích včetně plaky v mozkovém kmeni. V mozkomíšním moku byla potvrzena autochtonní produkce oligoklonálních pásů IgG. Léčbu glatiramer acetátem 20 mg s podkožní aplikací pacientka zahájila v červenci 1999. Nebrala imunosupresiva, perorální kortikoidy netolerovala. Od roku 2000 aplikovala glatiramer acetát jako monoterapii, injekční aplikaci zvládala bez významných nežádoucích účinků. Relapsy byly jen ojediněle s frekvencí maximálně jednou za 18 měsíců, s rychlou úpravou po aplikaci kortikoidů.

Nyní je pacientka ve starobním důchodu, stará se o domácnost, cvičí, pravidelně chodí na procházky. Chodí bez opory, ujde pohodlně vzdálenost do 300 m, po odpočinku pokračuje dále. Má kolísání nálad, bývá úzkostná, ale zvládá vše bez trvalé antidepresivní terapie. V srpnu 2015 měla středně těžkou ataku, stav se upravil po pulsu kortikoidů do předchozí kondice. Kontrolní MR vyšetření v listopadu 2015 neprokázalo progresi demyelinizačních změn ani aktivní ložiska. Od října 2015 pacientka přešla k aplikaci glatiramer acetátu 40 mg 3× týdně.

Šestnáct let na Copaxone

Uvádím dvě kasuistiky žen s RS léčených dlouhodobě glatiramer acetátem. Léčba trvá bez přerušení již více než 16 let. U obou nemocných byla tato léčba zavedena v době klinicky definitivní roztroušené sklerózy s remitentním‑relabujícím průběhem po několikaletém období od prvních příznaků choroby (v roce 1999 ještě nebyla možná léčba klinicky izolovaného syndromu). Přesto je léčba úspěšná, dobře tolerovaná, bezpečná.

Zdroj: