Domovům pro seniory mohou při pandemii covid-19 významně pomoci praktici

V rámci webináře SVL ČLS JEP, který proběhl 2. 4. 2020, shrnuly prof. MUDr. Eva Topinková, CSc., přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, spolu s primářkou Centra následné péče FN v Motole MUDr. Martinou Novákovou, aktuální situaci v péči o seniory a zodpověděly nejčastější otázky praktických lékařů.

Zatímco některé ordinace ambulantních specialistů jsou zavřené, nebo poskytují jen určitou část výkonů, ordinace praktických lékařů, až na malé výjimky, zůstávají otevřené.

První informace byly u nás získávány na základě znalostí z Číny, avšak tato data byla založena na jiné populaci, než je populace evropská a česká. V Číně se již ukázalo, jak stoupá mortalita s věkem, ve věku 80 let tam umíralo 16-18 procent pacientů, průměrný věk nakažených i zemřelých tam však dosahoval 59 let. Cože je podstatně méně ve srovnání např. s italskou populací zemřelých, kterým bylo v průměru 80 let. Naštěstí patříme k zemím, kde se daří křivku oplošťovat, a kde je mortalita docela malá. Celková mortalita na 100 00 osob na covid-19 je podle dat z 1.dubna 0,25 úmrtí, zatímco v Itálii 17,8, ve Španělsku 13 a ve Velké Británii 1,5. Nicméně všichni se shodují v tom, že starší pacienti jsou vysoce rizikoví.

Z hlediska ohroženosti je věk sám jen jedním z nezávislých faktorů, které zvyšují jak riziko onemocnění covid-19, tak riziko těžšího průběhu a následně i mortality. Jak připomněla prof. Topinková, je třeba myslet na to, že u starších osob dochází ke stárnutí imunitního systému a jejich obranyschopnost se snižuje, proto lze očekávat vyšší senzitivitu, obdobně jakou u pacientů imunokompromitovaných. Navíc věk sám se vedle snížené imunity spojuje s řadou jiných nemocí, přičemž se často jedná o multimorbiditu. Jako riziková se ukázala zejména kardiovaskulární onemocnění, CHOPN, diabetes, hypertenze, onkologická onemocnění nebo probíhající biologická léčba.

Dalším velmi důležitým faktorem, který u starší populace hraje roli, je syndrom seniorské křehkosti. Takový člověk je více zranitelný nejen vůči získání infekčních nemocí, ale rizikový je i v jejich průběhu. Jednotlivé země se liší v doporučeních, který věk je rizikový a kdo by tedy vůbec neměl dodržovat ty nejpřísnější opatření a mimo jiné nevycházet. Zatímco u vás je to věk nad 65 let, jinde nad 70, nebo 75. Kritérium křehkosti doporučují i např. anglická kritéria NICE při rozhodování např. o účinnosti léčby na JIP nebo ventilátorech. Dalšími faktory, které starší pacienty činí více zranitelném, jsou např. malnutrice a demence. Je např. zřejmé, že lidé s demencí nebo jinou psychiatrickou morbiditou nejsou schopni signalizovat klinické symptomy.

Otazníky kolem ACE inhibitorů

Právě o hypertenzi se hodně hovoří v souvislosti s ACE inhibitory a přibývá otázek, zda u polymorbidního pacienta léčeného ACE inhibitory má dojít k vysazení léků atd. Podle prof. Topinkové na tuto problematiku zatím není jednotný názor. „Ví se, že pacienti s hypertenzí mají těžší průběh, jsou články říkající, že pacienti s ACE inhibitory mají vysokou mortalitu, osobně jsem je ale nezachytila. ACE inhibitory se infekce mohou účastnit na dvou frontách, jednak se virus váže na ACE-2 receptory a předpokládá se tedy, že v případě ACE inhibitorů by se ho tam mohlo vázat víc, což by vysvětlovalo i to, proč může být buňka více postižena. Na druhé straně se ale ukazuje, že ACE inhibitory cestou angiotenzinů II (AGII) by naopak mohly být pozitivní v léčbě právě virové pneumonie. Zatím ale nebylo jednoznačně prokázáno jedno, ani druhé. Podle poslední polemiky v BMJ i aktuálních doporučeních odborných společností se doporučuje nevysazovat ani ACE inhibitory ani sartany. Takovéto vysazení není bez rizika. Zatím se tedy nedoporučuje ACE inhibitory nahrazovat, protože pacientů na této léčbě je tolik, že by se mohlo nadělat více škody než užitku,“ vysvětlila prof. Topinková.

Liší se symptomy covid-19 u seniorů?

O nemoci covid-19 se stále učíme. Původní tři čínská kritéria, tedy horečka, kašel a dušnost, již tak zcela neplatí. U starších pacientů nemusí teplota být často vůbec přítomna, naopak se doplnily příznaky jako např. průjem, ztráta čichu a chuti. Dva posledně jmenované příznaky jsou typické i pro chřipku a těžší virová onemocnění respiračního traktu. Hodně se také hovoří o kardiálních potížích, akutním srdečním selhání atd., což bylo také popsáno i u chřipky. Proto se u všech hospitalizovaných s těžším průběhem doporučuje podle prof. Topinkové provádět vyšetření troponinu. Obdobně lze prognosticky poruchu koagulace a lymfopenie považovat za nepříznivé laboratorní známky těžkého průběhu onemocnění covid-19 naznačující nutnost ventilace. U straších lidí může být každá infekce spojená s hypoxií, horečkou, poruchou hydratace atd. vyvolávajícím faktorem pro delirium typické zmateností a dezorientovaností. Popsány byly i nekrotizující encefalitidy, které se objevují u pacientů s chřipkou nebo s jinými vážnými respiračními chorobami.

„Řada geriatrů a gerontologů se obává, že s tím, jak omezujeme specializovanou péči, která není bezprostředně důležitá, omezujeme hospitalizace, zákroky a kontakt s pacienty, se zde může objevit další vrchol, který bude dán vzplanutím a zhoršením se chronických onemocnění. I na to je třeba myslet,“ upozorňuje prof. Topinková.

V čem jsou domovy pro seniory jiné

Domovy pro seniory jsou typické tím, že zde dochází často k blízkému kontaktu a kumulaci rizikových pacientů, kteří jsou nemocní a závislí na péči. Při pohledu na ošetřovatelskou náročnost se skýtá otázka, že dojde-li k rychlému vzplanutí infekce, nebude, kdo by se o nemocné postaral. V řadě zařízení pro seniory není totiž dostatečně zabezpečen zdravotnický personál (často bývá jedna sestra na několik desítek seniorů), což je bohužel dáno tím, že jde o zařízení sociální, a tudíž není v gesci zdravotnické, na což bylo v minulosti opakovaně poukazováno. Při předávání do nemocnice je častý problém s dokumentací. Vzhledem k tomu, že u covid-19 se stav může změnit dramaticky rychle, je doporučeno, aby tato zařízení měla přepraveny alespoň základní informace, tedy výpis medikace a seznam diagnóz všech pacientů, které by byly předány zdravotníkům při hospitalizaci.

Jak popsala prim. Nováková, přes 70 procent pacientů z celkem 361 lůžek LDN v Motole, jsou pacienti křehcí, polymorbidní, kteří patří k té nejohroženější skupině. Řada z nich má i významný kognitivní deficit. Právě tam je těžké zajistit dodržení karanténních opatření. Pacienti jsou na vícelůžkových pokojích a je těžké jim vysvětlit, že musí nosit roušky, dodržovat hygienických opatření atd. „Personál v zařízeních jako je naše, a ještě těžší je to v domovech pro seniory, musí být velmi obezřetný a snažit se předcházet všemu a vše dodržovat na tisíc procent. Právě u pacientů s kognitivními poruchami dochází často k deliriu nebo ke zhoršení celkového stavu. U praktických lékařů, kteří pacienty znají nejlépe, bych proto apelovala na sledování a spolupráci s rodinou či pečovateli,“ zdůraznila. Zároveň připomněla nelehkou pozici pracovníků v domovech pro seniory, kde se epidemie začala lavinovitě šířit, a kde je již i řada obětí. „Jde o velmi složitou situaci, jen malá část lidí, kteří o pacienty pečují, je zdravotníků, a v tuto chvíli se stávají velmi závislí na kontaktu právě s praktickým lékařem, ať jde o radu, konzultaci či návštěvu,“ dodala.

Jak se bude testovat pacient při přechodu z LDN na sociální lůžka?

Jak uvedla prim. Nováková, motolský pandemický plán se zatím ukazuje být úspěšný. Oboustranně při přechodu z akutního lůžka na následnou péči a naopak, požadují PCR negativitu 24 hodin před překladem. Při nástupu na sociální lůžko je toto již nyní dáno vyhláškou, nástupy z domova do domovů seniorů nyní neprobíhají.

Jsou proočkovaní senioři proti chřipce v lepší kondici než neočkovaní?

Na kondici se očkování nijak neprojevuje. Rozdíl je ale v evidenci o mortalitě, kde je zřejmé, že u očkovaných je mortalita nižší. Provedené průzkumy ukázaly významné snížení mortality u očkování proti chřipce, a další 15procentní snížení bylo u lidí, kteří byli očkováni i proti pneumokokům.

Co doporučit, aby se nemoc nerozšířila do všech LDN a sociálních zařízení?

Jak se lékařky shodly, radit je složité, jelikož stále ještě není všude dostatek ochranných pomůcek, jejichž používání je k prevenci nezbytné. Doporučit lze podle prim. Novákové např. opatření týkající se nástupu nových zaměstnanců do těchto zařízení. Popsala nedávnou praxi, kdy nechala otestovat čtyři nastupující zaměstnance (2 sestry, 2 sanitáře), přičemž jedna ze sester, zcela asymptomatická, byla pozitivní. „Doporučila bych, pokud je nutno v této době přijímat nové pracovníky do těchto zařízení, aby byli bezprostředně před nástupem (24 hodin) testováni,“ zdůraznila. Důležité je poučit klienty i zaměstnance, aby dodržovali karanténu. Nutné je naučit je správně dezinfikovat ale hlavně jak správně používat ochranné pomůcky. Zde je další místo pro praktického lékaře, kteří mohou přispět ke zlepšení a uklidnění situace mezi personálem. Doporučuje se také, aby byl ve všech těchto zařízeních připraven seznam kontaktů v režimu 24/7, aby zaměstnanci mohli v případě potřeby konzultovat symptomy s odborníkem.

Zdroj: MT