Doporučený postup pro praktické lékaře: Nespavost

Zrychlující se životní tempo, zvyšující se průměrný věk populace a nepravidelný režim spánku a bdění – to jsou zásadní příčiny nárůstu poruch spánku v populaci. V rámci XL. výroční konference SVL ČLS JEP představil MUDr. Stanislav Konštacký účastníkům nejnovější verzi doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu nespavosti (verze 2021).

Jedná se o třetí aktualizaci doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu nespavosti pro praktické lékaře autorů MUDr. Martina Pretla, CSc., a doc. MUDr. Petra Smolíka, CSc.

Dobrý spánek vnímá většina lidí jako jeden ze základních atributů dobrého zdraví a kvality života. Insomnie (nespavost) je častou poruchou řešenou v rámci primární péče, a to buď jako samostatná choroba, nebo je součástí psychiatrického, kardiovaskulárního, neurologického či jiného onemocnění. Správný a včasný postup při krátkodobé nespavosti může zabránit chronifikaci onemocnění.

Až polovina populace trpí chronickými příznaky poruchy spánku

Nespavost můžeme chápat jako poruchu nočního spánku, kdy pacient není schopen spánek navodit a/nebo jej udržet. Obtíže zároveň trvají po dobu alespoň tří měsíců a vyskytují se nejméně třikrát týdně. Pacient si stěžuje na zhoršení výkonnosti v práci i při jiných sociálních aktivitách, na zvýšenou únavu a celkově na sníženou kvalitu života. Nebezpečným důsledkem nespavosti bývá snížený práh bdělosti, eventuálně až mikrospánky.

Příznaky chronické nespavosti má 30 až 50 procent populace, přičemž pět až deset procent dospělých trpí chronickou nespavostí jako onemocněním. Nespavostí trpí častěji ženy. Vznik tohoto onemocnění urychluje zafixování nesprávných spánkových návyků, jako jsou obavné myšlenky nebo kognitivní aktivita spojená s probuzením uprostřed noci.

Nejčastější příčinou nespavosti je stres. Přesný mechanismus je však stále neznámý. Za objevení cirkadiánních rytmů byla v r. 2017 dokonce udělena Nobelova cena.

Základní diagnostická vodítka nespavosti jsou:

• obtíže s usínáním (prodloužená doba usnutí)
• obtíže s udržením spánku (časté probuzení během noci, časné probuzení nad ránem)
• nezotavující spánek, ovlivňující denní aktivity
• trvání obtížích déle než tři měsíce při frekvenci alespoň třikrát týdně

Základní klasifikace nespavosti dle ICSD je dělení na insomnii akutní a insomnii chronickou, která se dále dělí na osm podkategorií. Mezi nejdůležitější somatické nemoci s negativním dopadem na kvalitu spánku patří především kardiální onemocnění, chronická onemocnění plic a dýchacích cest, chronická onemocnění trávicí soustavy, endokrinologická onemocnění, maligní onemocnění, chronické infekce, epilepsie, extrapyramidová onemocnění, polyneuropatie, alergie, atopická dermatitida, artritidy, hyperthyreoidismus, tinnitus a chronická onemocnění ledvin.

Dodržení několika základních pravidel může pomoci

Při řešení nespavosti by mělo být primární snahou řešení její příčiny. Poruchy spánku mohou být stejně příznakem jako příčinou duševní poruchy. Jedinci trpící poruchami spánku a bdění si obvykle stěžují na špatnou kvalitu spánku, případně na nevhodné časové rozmezí mezi usnutím a probuzením.

Z hlediska vztahu duševních poruch a nespavosti je potřeba zmínit abúzus psychoaktivních látek, dále konzumaci alkoholu, kdy ve větším množství má alkohol zpočátku mírný stimulační účinek, při poklesu koncentrace v krvi se posléze dostavuje účinek sedativní. Kofein v dávce 150 až 400 mg před spaním prodlužuje dobu od ulehnutí do usnutí a redukuje celkový čas spánku. Ve srovnání s jinými stimulancii např. amfetaminem je ale kofein vůči kvalitě spánku prokazatelně šetrnější. Nikotin v dávce odpovídající jedné cigaretě (cca 7 až 17 mg) snižuje množství REM spánku a zvyšuje celkový čas bdění v průběhu spánkové periody. Odvykací syndrom po nikotinu je spojen s nejrůznějšími poruchami spánku a bdění. Co se týká sedativ a hypnotik, u moderních léků, například zolpidem, nehrozí příliš vysoké riziko rozvoje biologické závislosti. Dlouhodobé podávání však může přivodit psychickou závislost.

Kvalitu spánku rovněž ovlivňují neurologické poruchy, mezi něž jsou zařazovány především syndrom neklidných nohou (RLS) a obstrukční spánková apnoe (OSA).

Klíčová je diagnostika

Zásadní v managementu nespavosti je diagnostika a diferenciální diagnostika. Je známo, že asi 90 procent pacientů s chronickou nespavostí má nevhodné rozložení psychické a fyzické zátěže v průběhu dne. U zbývajících 10 procent se může jednat o biologickou příčinu. Diferenciálnědiagnostické dotazy by měly směřovat na dodržování pravidel spánkové hygieny, na překážky bránící vyhovění individuálnímu fyziologickému rytmu spánku a bdění s ohledem na jeho vrozené nastavení. Dále by neměly být opomenuty otázky na psychické poruchy, neurologické poruchy a somatická onemocnění.

Mezi léky působící na nespavost patří betablokátory (propranolol, metoprolol, pindolol), hypolipidemika (např. atorvastatin), bronchodilatancia (metylxantiny), kortikosteroidy a další. Na trhu jsou delší dobu používaná benzodiazepinová a benzodiazepinům podobná hypnotika, která dělíme podle délky jejich biologického poločasu:

• s dlouhým biologickým poločasem > 8 hodin (diazepam, clonazepam)
• se středním biologickým poločasem (alprazolam, bromazepam)
• s krátkým biologickým poločasem < 5 hodin (zolpidem, midazolam)

Benzodiazepinová hypnotika nejsou vhodná pro starší pacienty kvůli riziku závislosti a snížení jejich výkonnosti.

Z pohledu kontroly stimulů a spánkové hygieny je pacientům s nespavostí doporučováno:

• od pozdního odpoledne nepít kávu, černý či zelený čaj, kolu nebo energetické nápoje
• vynechávat večer těžká jídla
• po večeři neřešit důležité věci, které mohou pacienta rozrušit
• po večeři zařadit lehkou procházku pro zlepšení spánku, fyzické aktivity zařadit nejpozději tři až čtyři hodiny před ulehnutím
• nepít večer alkohol – alkohol zhoršuje kvalitu spánku
• nekouřit – zvláště ne před usnutím a v době nočních probuzení
• postel i ložnici používat pouze ke spánku a pohlavnímu životu
• uléhat a vstávat každý den – a to i o víkendu – ve stejnou dobu ± 15 minut
• omezit pobyt v posteli na nezbytně nutnou dobu
• v místnosti na spaní minimalizovat hluk a světlo a zajistit vhodnou teplotu, nejlépe 18–20 °C

Je to jako vždy o prevenci

„Z hlediska prognózy pacienta insomnie jako porucha znamená sama o sobě zátěžovou okolnost, která může přispět k rozvoji depresivní fáze nebo jiného onemocnění. Chronická insomnie výrazně zvyšuje riziko následného vzniku psychické poruchy, zejména deprese, úzkostné poruchy nebo alkoholové závislosti,“ poznamenal na závěr MUDr. Konštacký.

K zásadám prevence insomnie patří dodržování pravidel duševní hygieny a spánkové hygieny, stejně jako prevence somatických onemocnění.

Kompletní znění doporučeného postupu pro diagnostiku a terapii nespavosti pro praktické lékaře je možné stáhnout z webu SVL ČLS JEP z Centra doporučených postupů na adrese https://
www.svl.cz/files/files/Doporucene‑postupy/2020/DP‑Nespavost.pdf