Přeskočit na obsah

Efektivní medicína rovná se adresná medicína

Co bylo hlavním tématem letošní konference?

Nosným tématem letošní konference byla diskuse o směru, jímž se bude onkologie ubírat. Trendem je snaha o tzv. personalizovanou neboli adresnou medicínu, potažmo onkologii. Ta vychází z filosofie jedinečnosti každého pacienta. Už nejde jenom o tzv. správnou léčbu ve správný čas pro správného pacienta, ale navíc je třeba respektovat jedinečnost každého nemocného z hlediska jeho rodinného, sociálního a ekonomického zázemí. Dalším aktuálním tématem byla potřeba změny uspořádání budoucích klinických studií. Klinické studie musejí být navrhovány tak, že se vymezí pouze vybraná skupina pacientů přímo, nejlépe podle molekulární definice (např. skupina "triple" negativních karcinomů prsu - Erneg/PR negativní/HER-2 negativní). Stále více se ukazuje, že akcelerace výzkumu spojená s rozvojem molekulární onkologie umožnila vývoj celé řady cíleně působících léků, které zasahují terčové struktury na různých úrovních přenosu maligního signálu, avšak pro jejich cílenou aplikaci v klinické praxi zatím zaostává rozvoj a zejména klinické využití molekulárně diagnostických metod determinujících molekulární prediktory účinnosti. Časté jsou hlasy, že molekulární vyšetření stojí kolem 15 000 korun, že je příliš drahé, ale fakt, že měsíc léčby může stát 50 000 Kč i více, se pomíjí.

Zdá se tedy, že stačí pouze propojit výzkum s praxí?

To je právě to nejobtížnější. Problémem jsou také ne zcela standardizované postupy jednotlivých laboratoří. Ty vyřeší jedině akreditace laboratoří v souladu s evropskými standardy. Pouze výsledky vyšetření, které bylo provedeno metodicky správně, mohou být použity pro volbu léčby.

Jistě se v této souvislosti hovořilo také o ekonomických otázkách...

Ano, již teď je onkologie obtížně financovatelná. Nárůst nákladů na onkologickou péči převyšuje nárůst nákladů na péči neonkologickou (15 vs. 8 procent). Jedním z důvodů je nesprávný výběr nemocných. Výběr pacientů pro hormonální léčbu podle exprese hormonálních receptorů začal v 70. letech minulého století, ale od té doby se nic zvláštního na poli prediktivní onkologie neudálo. Až objev EGFR signální dráhy a určení stupně exprese HER-2 receptoru a jeho genu, vyšetření onkogenu K-ras, byly významnými milníky pro zpřesnění výběru vhodných pacientů a vyloučení nemocných, u nichž je léčba nepřínosná (např. trastuzumab u karcinomu prsu, cetuximab a panitumumab u kolorektálního karcinomu). Aktuálním tématem byl také směr rozvoje dalších diagnostických metod umožňujících včasné vyhodnocení funkčních změn v nádoru. Snahou je včas odhalit funkční změny v nádoru, nečekat, až se nádor na CT zmenší, a neefektivní léčbu včas ukončit nebo změnit na jinou. To všechno jsou nástroje, jak léčbu zefektivnit.

Dalším nástrojem zefektivnění léčby je i důkladné molekulární vyšetření před jejím zahájením...

Již při diagnóze by měla být provedena základní paleta molekulárních vyšetření. Nezbytnou součástí onkologických pracovišť by měly být tkáňové banky, které by měly uchovávat vzorky tkáně ve správně zpracovaném stavu. Perspektivouje identifikace cirkulujících nádorových buněk, patrně další z palety laboratorních vyšetření, bez nichž se v budoucnosti neobejdeme.

Dle odhadu prezidenta konference prof. schilskyho stoupne počet nádorových onemocnění v roce 2030 až třikrát. čím je to podle vás způsobeno?

Důvodem je hlavně stárnoucí populace, věk je největším rizikovým faktorem. Paradoxně tak pokrok lékařské péče o nenádorová onemocnění (především kardiovaskulární choroby) vede k prodlužování střední doby života a tím přispívá k početnímu navýšení populace více ohrožené nádory. Dalším faktorem je nezdravý životní styl, stravovací návyky, kouření, nedostatek fyzické aktivity, nadváha, stres a jiné, zatím neznámé faktory životního prostředí. Například u karcinomu prsu se ukázalo, že jeho nejvyšší výskyt je ve vyspělých zemích, což je dáno právě životním stylem - dříve nevhodně indikovaná hormonální substituce, ženy rodí později, mají méně dětí, kojí kratší dobu atd.

V poslední době se hodně mluví o paliativní péči a hlavně o její integraci do celého procesu léčby onkologického pacienta. hovořilo se o tomto aspektu také na konferenci?

Problému paliativní péče bylo věnováno samostatné symposium. Bylo zdůrazněno, že péče musí být rovnoměrná, kontinuální ve všech fázích choroby a nelze ji direktivně rozdělovat na kurativní a paliativní složku. Obě složky mají stejný význam a oběma by měly být věnovány stejné výzkumné aktivity. Přes všechny výzkumně-terapeutické úspěchy totiž stále zůstává polovina nemocných, které nedokážeme vyléčit, ale také o tyje potřeba se umět postarat.
Na druhé straně zlepšená léčba paradoxně přináší problém s přeživšími. Vyléčení jsou v pásmu vyššího rizika vzniku sekundárních nádorů, u některých typů nemocí mohou vznikat pozdní recidivy, jsou možné pozdní po léčebné změny, a tak je dlouhodobé sledování nutné. Nárůst počtu onkologů celosvětově zaostává za počtem nových nemocí. Většina nemocných také zůstává v péči onkologa od zjištění diagnózy celoživotně a při stoupajícím výskytu nových onemocnění a zároveň zvyšující se úspěšnosti léčby lze očekávat strmý nárůst. V této oblasti bude nutné vybudovat širší spolupráci s praktickými lékaři.

Na téma follow-up se na konferenci hodně hovořilo, a to z hlediska otázky, zda má cenu sledovat některé nádorové markery či nikoli. Příkladem je využití markeru CA 125 při sledování nemocných v remisi po léčbě. Otázka, jestli má význam pravidelně sledovat vývoj koncentrace tohoto nádorového markeru u pacientek v remisi, anebo vyčkat, až bude znovuvzplanutí choroby prokazatelné zobrazovacími metodami, byla řešena v jedné z klinického pohledu nejzávažnější studii. Ukázalo se, že pravidelné sledování nepřináší žádný prospěch z hlediska léčebného výsledku. Obecně tato otázka není jednoduchá, léčba by logicky měla být zahájena co nejdříve, ne čekat, až se nádor znovu klinicky manifestuje.

Které studie prezentované na konferenci přinesly nejzajímavější výsledky?

Hodně se hovořilo o karcinomu prsu, a to hlavně v souvislosti se skupinou žen s biologicky agresivním "triple" negativním nádorem, který se vyskytuje u cca 20 až 25 % pacientek a není u něj účinná ani antiHER-2 cílená léčba, ani hormonální léčba. Zde probíhají nadějné klinické studie s tzv. PARP inhibitory, jež zamezují opravě poškozené nádorové DNA. Slibná klinická studie fáze II proběhla u HER-2 dependentních karcinomů prsu, kde se ukázalo, že pokud není trastuzumab dostatečně účinný, je výhodné do léčebného schématu přidat pertuzumab. Jedná se o monoklonální protilátku s jiným vazebným místem, než má trastuzumab, látku, která zabraňuje dimerizaci receptorů, pokud se k trastuzumabu přidá. Trastuzumab se ukázal jako účinný u karcinomu žaludku s prokázanou HER-2 expresí v klinické studii fáze III, kdy se doba přežití statisticky signifikantně prodloužila z deseti měsíců na dvanáct. Výsledek potvrzuje, že předpokladem účinnosti molekulární cílené léčby je identifikovaná molekulární porucha, jež nemusí souviset s anatomicky definovanou diagnózou. Bohužel to neplatí zcela stoprocentně, protože např. u karcinomu plic se také prokázala HER-2 exprese, ale trastuzumab je zde neúčinný. Překvapením byly výsledky studie hodnotící adjuvantní podávání bevacizumabu po operaci časného stadia karcinomu tlustého střeva, kdy se neprokázala jeho účinnost, přestože v pokročilých stadiích účinný je.

Mohl byste na závěr říci, na co zajímavého bychom se podle vás mohli těšit v programu konference ASCO příští rok?

Předpokládám, že to budou především výsledky validačních studií, které budou prokazovat použitelnost jednotlivých setů biomarkerů v predikci účinnosti chemoterapie a molekulární cílené léčby. Očekává se odhalení cest biodegradace jednotlivých léků, genových polymorfismů zejména ve vztahu k cytochromu P450 jako prediktivního ukazatele ze strany nemocného. Na definitivní podobu odborného programu výročního zasedání ASCO pro rok 2010 si však budeme muset ještě další rok počkat.

Zdroj: MT

Doporučené