EULAR: úspěch českého registru

Kongres, který se konal v Kodani ve dnech 10. až 13. června 2009, se vrátil po 62 letech do města svého založení. Zatímco zakládající setkání v roce 1947 navštívilo 400 účastníků ze 22 zemí, na EULAR 2009 dorazilo 14 000 účastníků ze 120 zemí. Nejen tato čísla charakterizují obrovský rozvoj oboru, který vycházeje kdysi z kořenů rehabilitace a fyziatrie, v podstatě symptomaticky pečoval o své pacienty, zatímco dnes je u jejich drtivé většiny schopen účinně potlačit zánětlivou reakci, korigovat imunologickou dysfunkci, zastavit progresi a navodit remisi. Zdá se, že reálné může být již brzy i úplné vyléčení.

Nové léky, nový koncept léčby RA

V oblasti farmakoterapie kongresu dominovaly samozřejmě biologické léky pro léčbu revmatoidní artritidy (RA) a spondylartritid (SpA). Ke třem anti‑TNF přípravkům přibudou ještě letos další dva – certolizumab a golimumab. Do skupiny biologických léků s jiným mechanismem účinku pak tocilizumab. A právě tocilizumabu byla věnována poměrně velká pozornost, protože byl v té době uveden do distribuce v několika evropských zemích (již dříve v Japonsku).

Jde o monoklonální protilátku proti receptoru pro IL‑6. Lék působí mohutně a velmi rychle, když k dramatickému poklesu reaktantů akutní fáze dochází již v prvních dvou týdnech. Bylo prezentováno celkem pět velkých studií fáze III klinického zkoušení, které tocilizumab definují jako biologický lék první volby a zajímavou alternativu k anti‑TNF přípravkům.

Kromě rozšiřování palety biologických léků a jejich indikací se však značně modifikují strategie léčby biologiky, upřesňují se indikace, rozpracovávají se schémata druhotné léčby, tzv. switchingu (změny) při ztrátě účinnosti či nežádoucích účincích. Zdá se, že RA je z hlediska imunitních procesů velmi heterogenní onemocnění a do budoucna je ideálem blokovat – a to cíleně určitou molekulu – cytokin, receptor, který je u daného pacienta nejdůležitější (např. TNFα, IL‑1, IL‑6, IL‑17, CD20 atd.). K tomu by mohla přispívat genomika a proteomika, zkoumající up‑regulace genových produktů u jednotlivých pacientů.

Na kongresu byl představen i nový koncept léčby RA. Tento koncept byl nazván T2T, z anglického treat‑to‑target – což znamená „léčba k určenému cíli“. Koncept T2T představuje tyto základní principy:

1. Cíl léčby musí být společně určen ošetřujícím lékařem a pacientem.

2. Cílem léčby musí být klinická remise onemocnění.

3. Základním principem managementu je těsná kontrola aktivity onemocnění, která znamená používání validizovaných, numerických ukazatelů aktivity (např. DAS 28).

4. Pokud není dosaženo cíle (remise, nebo u pokročilejších případů alespoň stavu nízké aktivity) po třech měsících, měla by být léčba flexibilně změněna.

5. Přetrvávající aktivita RA má za následek postupující rentgenovou progresi a zhoršování funkce.

6. Nejúčinnějším lékem sloužícím k rychlému potlačení aktivity RA a zastavení rentgenové progrese jsou biologické léky.

Existují důkazy (evidence), že uplatňování principu treat‑to‑target zlepšuje kvalitu života nemocných s RA a snižuje jejich pracovní disabilitu. Farmakoekonomické studie potvrzují dobrou nákladovou efektivitu biologických léků u RA.

EULAR není jen pro akademiky

Na sjezdu byla také poprvé prezentována nová Doporučení na léčbu revmatoidní artritidy EULAR tak, jak je vypracovala expertní komise. Tato doporučení vypracovávalo pět expertních skupin, které pokrývají následující oblasti: syntetické chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARDs), biologické DMARDs, glukokortikoidy, bezpečnost léčby a farmakoekonomiku. Neméně úspěšnou indikační oblastí anti‑TNF léků, jako je RA, jsou i spondylartritidy.

Řada velkých studií potvrzuje vynikající vliv na všechny aspekty postižení pohybového aparátu (artritida, entezitida, spondylitida), ale i extraskeletálních projevů (uveitidy, psoriázy, idiopatické střevní záněty) a osteoporózy. Novější data ukazují i snížení kardiovaskulární mortality.

V ČR jsou všichni pacienti léčení anti‑TNF léky zařazeni do registru biologické léčby ATTRA. Je nutné považovat za mimořádný úspěch fakt, že na kongresu EULAR bylo možno prezentovat české výsledky formou plenární přednášky. Náš registr ukázal velmi dobré výsledky v běžné klinické praxi. Bylo hodnoceno celkem 715 pacientů, přičemž pozitivní odpovědi na léčbu bylo dosaženo u více než 80 % pacientů a adherence k léčbě byla v průběhu tří let lepší než u revmatoidní artritidy. Na druhé straně byl výskyt závažných nežádoucích účinků a závažných infekcí u RA a SpA poloviční.

EULAR dnes není jen platformou pro prezentaci výsledků akademiků. Velký prostor v programu dostávají i další zdravotničtí pracovníci. Nebývale přibývají programy dalšího vzdělávání např. specializovaných sester a fyzioterapeutů. Stále více se kongresu účastní také pacienti. Slovy viceprezidenta pacientské organizace EULAR již není „o nás bez nás“, ale pacienti se stávají důležitými partnery a jsou běžně i spoluautory např. doporučení pro léčbu.

Zdroj: MT