Přeskočit na obsah

Fixní kombinace nových léčiv zlepšují léčbu hypertenze

Vybraná témata pokrývající široké spektrum problematiky byla rozdělena do tří sekcí: Metabolické faktory a diabetes mellitus, Hypertenze, ledviny a nadledviny a Terapeutické aspekty u hypertenze a jejich komplikace.

Arteriální hypertenze patří svojí prevalencí 30–40 procent u dospělé populace k nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Vysokým krevním tlakem přitom pětkrát častěji trpí obézní lidé. I přes pokroky v moderní léčbě se ale daří uspokojivě kompenzovat krevní tlak (TK) u pouhé čtvrtiny pacientů s hypertenzí. Tou trpí 70–80 procent pacientů s diabetem 2. typu, a proto byla právě tematice diabetu věnována velká pozornost i na tomto sympoziu. Navíc se v poslední době ukázalo, že některá nová antidiabetika mají komplexní mechanismus účinku a nejenže snižují glykémii, ale redukují i hmotnost a krevní tlak, některá dokonce snižují také kardiovaskulární rizika.

„Diabetes 2. typu a hypertenze se obvykle vyskytují společně, přitom platí, že hypertenze vesměs předchází vznik diabetu o pět let. U obou onemocnění se uplatňují režimová opatření, fyzická aktivita a dieta a obě přinášejí vysoká kardiovaskulární rizika,“ uvedl svoji přednášku prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Důležitou otázkou podle něho zůstává, jaká antihypertenziva a antidiabetika u těchto pacientů volit.

Antihypertenziva působí i jako prevence diabetu 2. typu. U inhibitorů ACE a sartanů studie prokázaly, že redukují počet nově vzniklých případů diabetu 2. typu o 30 procent, v případě AT1 blokátorů o 25 procent. Předpokládá se, že bradykinin cestou receptorů B2 zvyšuje inzulinovou senzitivitu na svalových a tukových buňkách. Velmi důležité je i sledování mikroalbuminurie, přičemž je známo, že právě ACE inhibitory a AT1 blokátory redukují mikroalbuminurii a proteinurii nebo brání jejich progresi, obdobný účinek mají např. i fibráty a glifloziny.

Antidiabetika a krevní tlak

Dnes je již zřejmé, že léky ze skupiny inhibitorů DPP‑4 či inkretinových analog snižují krevní tlak jak u diabetiků, tak mírně i u nediabetiků. Ještě výrazněji pak krevní tlak snižují glifloziny. V tomto směru byly provedeny studie s dapagliflozinem a empagliflozinem. O tom, jaký je mechanismus efektu gliflozinů na krevní tlak, se stále diskutuje. Může jít o diuretický efekt, efekt poklesu inzulinové rezistence či nepřímý efekt vyvolaný indukovanými změnami inkretinů. V poslední době diskutovaným mechanismem je zvýšená exprese SGLT‑2 vyvolaná sympatikem s tím, že blokáda může mít efekt renální sympatektomie.

Glifloziny jsou blokátory SGLT‑2, čímž blokují renální reabsorpci glukózy. V ČR jsou v současné době zkušenosti se třemi glifloziny: s dapagliflozinem a empagliflozinem, které jsou poměrně čistými inhibitory SGLT‑2, a kanagliflozinem působícím i na střevní SGLT‑1.

„Lze tedy shrnout, že některá antidiabetika, jak starší, tak novější, snižují krevní tlak. Nejvýznamnější je tento efekt u gliflozinů, jejichž podávání je zvláště významné u diabetiků léčených několika antihypertenzivy s malým efektem,“ připomíná prof. Svačina s tím, že při léčbě hypertenze u diabetiků je nutné vždy postupovat s ohledem na diabetes, volit antihypertenziva zlepšující inzulinovou rezistenci a snižující riziko diabetu a při volbě antidiabetik vybírat ta, která snižují krevní tlak, zejména glifloziny. V neposlední řadě je třeba nezapomínat na mikroalbuminurii a volit léky tak, aby docházelo k její regresi.

Nová hypolipidemika a kardiovaskulární riziko

Ateroskleróza je nejrozšířenějším onemocněním tepen, na jehož komplikace – kardiovaskulární onemocnění (KVO) – umírají ročně v Evropě 4 miliony lidí. Riziko tohoto onemocnění lze významně snížit změnou životního stylu, kam vedle diety a fyzické aktivity patří i zanechání kouření.

„Důležitá je i správná farmakologická léčba arteriální hypertenze a hypercholesterolémie, která může významně snížit riziko aterogeneze a KVO. Výsledky studie ukázaly, že pacienti po infarktu myokardu léčení statinem mají nižší výskyt KV příhod i lepší dlouhodobé přežití,“ uvedla prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC, z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. Statiny samostatně nebo v kombinaci s ezetimibem ovlivňují lipidový profil a snižují KV riziko, mají rovněž antisklerotické a antitrombotické účinky. V této souvislosti prof. Rosolová připomněla metaanalýzu statinových studií (více než 170 000 pacientů).

Cholesterol Treatment Trials (CTT) ukazují, že snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l sníží:

  • celkovou mortalitu o 10 %,
  • koronární mortalitu o 20 %,
  • riziko pro velké koronární příhody o 23 %,
  • riziko cévních mozkových příhod o 17 %.

Čím více se cholesterol sníží, tím větší je účinek na snížení KVO. Ačkoli jsou statiny velmi dobře probádanými léky v léčbě dyslipidémií a v prevenci KVO, přesto u pacientů jimi léčených stále dochází ke kardiovaskulárním příhodám. To je podle lékařů způsobeno nedostatečnou léčbou, a to jednak poddávkováním statinů, jednak špatnou compliancí ze strany pacientů, a tedy nedostatečným snížením koncentrace cholesterolu, v neposlední řadě ale i tím, že statiny zvyšují expresi enzymu PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/ keksin typu 9). Právě ten odbourává LDL receptory na povrchu buněk, čímž dochází ke snížení clearance LDL cholesterolu a jeho zvyšování v plazmě. Dalšího významného snížení LDL cholesterolu se dosáhlo právě objevem inhibitoru PCSK9 (humánní monoklonální protilátky proti enzymu PCSK9), který patří k nové biologické léčbě. Inhibitory PCSK9 snižují LDL cholesterol u pacientů již léčených statiny o dalších v průměru 60 procent, což se projevilo snížením výskytu kardiovaskulárních příhod v předčasně ukončené studii FOURIER.

Z předchozích statinových studií je známo, že snížení LDL cholesterolu pod 2 mmol/l vede nejen ke stabilizaci, ale i k regresi aterosklerotických plátů. Totéž prokázala klinická studie GLAGOV, v níž bylo sledováno 968 pacientů s prokázanou stenózou koronárních arterií; pomocí intravaskulárního ultrazvuku byl zjišťován objem ateromů před 18měsíční léčbou a po ní. „Ukázalo se, že další snížení LDL cholesterolu v průměru na 0,75 mmol/l relativně krátkou kombinační léčbou statinem a evolocumabem vedlo k významnému zmenšení ateromu ve srovnání s pacienty léčenými pouze statiny, u nichž se ateromy v podstatě nezměnily. Jak ukazují některé experimentální studie, kromě účinku na lipidový metabolismus mají inhibitory PCSK9 vliv také na morfologii aterosklerotického plátu. Dokáží stabilizovat aterom svými protizánětlivými účinky a zpevňují čepičku plátu stimulací tvorby kolagenu a buněk hladké svaloviny. Očekává se, že nové probíhající studie s inhibitory PCSK9 přispějí k objasnění dalších mechanismů, kterými nová hypolipidemika působí na metabolismus, cévní stěnu i na snižování celkového kardiovaskulárního rizika,“ uvedla prof. Rosolová.

Jak shrnula, primárním cílem hypolipidemické léčby má být důsledné snížení LDL cholesterolu u nemocných s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem pod 1,8 mmol/l nebo alespoň o 50 procent původní hodnoty. Sekundárním cílem je pak ovlivnění non‑HDL cholesterolu. Ke komplexnímu ovlivnění rizikového profilu je třeba upravit životosprávu a pečlivě léčit i ostatní rizikové faktory, jako je arteriální hypertenze, diabetes mellitus aj.


Možnosti léčby hypertenze a dyslipidémie

Hypertenze a dyslipidémie jsou dva nejrizikovější faktory aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění vedoucích k úmrtí. K dalším rizikovým faktorům patří zejména kouření, vysoká koncentrace glukózy v krvi, fyzická pasivita, nadváha a obezita. V ČR je v současné době až 70 procent hypertoniků, přičemž nejméně každý druhý trpí zároveň i dyslipidémií, což zdvojnásobuje kardiovaskulární riziko. „Osmdesát procent hypertoniků potřebuje k dosažení cílového krevního tlaku alespoň dvě antihypertenziva. Podle současných doporučení je kombinační léčba AH vhodná od začátku u pacienta s opakovanou hodnotou TK ≥ 160/100 mm Hg nebo u pacienta, u něhož je cílem léčby arteriální hypertenze dosažení TK kolem 130/80 mm Hg, např. u pacientů s AH a diabetem,“ uvedl prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky LF MU, ICRC a FN u sv. Anny v Brně.

Lékem první volby zde zůstávají statiny, které vedle lipidového účinku zlepšují i endotelovou dysfunkci, stabilizují aterosklerotický plát či zlepšují fibrinolýzu. Podstatný je jejich vliv na snížení koncentrace LDL cholesterolu, celkového cholesterolu, ale hlavně na snížení celkové a kardiovaskulární úmrtnosti.



Výhody fixních kombinací léků

Jak prof. Souček upozornil, arteriální hypertenze a hyperchol esterolémie je celoživotní problém a vážnou obtíží pacientů užívajících AH léčbu spolu se statinem je adherence.

Dopad nepokračování v nastavené léčbě vede k:

  • 28% nárůstu výskytu cévní mozkové příhody,
  • 15% nárůstu výskytu infarktu myokardu,
  • tomu, že o 41 procent více pacientů nemá kontrolovanou hypertenzi.

Adherenci lze zlepšit používáním fixních kombinací léků pro léčbu dvou diagnóz. Jak vyplývá z dosavadních studií, výhodou fixních kombinací oproti volným kombinacím je právě lepší dodržování léčby pacientem. Opakovaně se prokázalo, že u fixní kombinace dvou účinných látek je compliance o 20 procent vyšší než při užívání v samostatných tabletách; nasadí‑li se léčba AH a hypercholesterolémie současně a ve fixní kombinaci, zvýší se compliance o celých 30 procent. Studie ASCOT‑LLA ukazuje, že kombinace atorvastatinu s modernější kombinovanou léčbou hypertenze vede k poklesu incidence nefatálního infarktu myokardu a úmrtí na podkladě ischemické choroby srdeční o celých 53 procent. Studie EUROPA, do níž byli zařazeni nemocní se stabilní ischemickou chorobou srdeční, prokázala, že trojkombinace statinu, ACEI a BKK vedla k poklesu KV úmrtí, infarktu myokardu nebo srdeční zástavy o 46 procent. Došlo k poklesu celkové mortality o 58 procent a KV úmrtnosti dokonce o 71 procent.

Výhodou fixních kombinací je i větší pravděpodobnost dosažení kontroly krevního tlaku, lepší prognóza a méně KV příhod a v neposlední řadě i větší šance správného použití léku. „Studie ASCOT ukazuje, že atorvastatin/perindopril arginin/amlodipin působí synergicky na aterosklerotický plát, což vysvětluje jednoznačný benefit této kombinace. Tato fixní kombinace se tak stává jednoduchým řešením pro pacienty s hypertenzí a dyslipidémií,“ uzavřel prof. Souček.

Výhody užívání fixních dvojkombinací k ovlivnění 24h krevního tlaku připomněl i prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., z Centra pro diagnostiku a léčbu hypertenze 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Podle něho užívání těchto moderních léků směřuje ke zlepšení compliance, adherence a k dlouhodobé perzistenci, což má za následek zlepšení kontroly hypertenze a celkové prognózy nemocných.

„Monoterapie hypertenze bývá úspěšná u čtvrtiny nemocných. Ve většině případů ale dosahujeme normalizace krevního tlaku jen kombinací dvou a více antihypertenziv – dvojkombinaci užívá zhruba další čtvrtina pacientů, stejně jako trojkombinaci. Poslední čtvrtina pak užívá kombinaci ještě více léků,“ uvedl prof. Widimský. Dosud studované fixní kombinace vedly k výraznému snížení 24h systolického i diastolického TK. Data ukazují, že mezi různými dvojkombinacemi mohou existovat určité rozdíly, zejména v navození regrese časné formy diastolické dysfunkce LKS. Studie MAZZI pak prokázala významně vyšší účinky při použití kombinace RAS blokátoru s blokátorem kalciových kanálů.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Nová doporučení pro ochranu sportovců

14. 11. 2022

Až 80 procent sportovců, kteří náhle zemřou, nemělo žádné příznaky nebo rodinnou anamnézu srdečního onemocnění. Doporučení, jak používat genové…