Gastroenterologické problémy trápí stále více lidí

Program 17. vzdělávacích a diskusních gastroenterologických dnů, které se uskutečnily 1. až 3. prosince 2022 v Karlových Varech, byl nadmíru bohatý. Zazněly zde desítky témat, k těm nejdiskutovanějším patřila problematika narůstajících střevních zánětů a nových možností jejich léčby, rostoucí incidence věkově předčasného kolorektálního karcinomu, založení fekální banky, ale například i zpomalení rozvoje vyšetřovacích přístrojů zapříčiněné nedostatkem financí.

Počet lidí, které trápí střevní záněty, opět vzrostl. Zatímco před třemi lety se pohyboval kolem 55 000, v současnosti gastroenterologové léčí už přibližně 70 000 nemocných Čechů a odhadují, že do roku 2030 toto číslo opět vzroste, a to až na 80 000. Přesnou příčinu tohoto trendu neznají, zčásti je vysvětlován genetikou, stresem, ale také stravováním a prostředím, v němž lidé žijí. Mezi tzv. idiopatické střevní záněty (IBD) patří Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Nemoci se projevují bolestmi břicha, průjmem, hubnutím nebo krvácením z konečníku.

„Nejhorším projevem střevních zánětů, o němž se málo ví, je obrovská únava pacientů. Ta jim znemožňuje pracovat, starat se o rodinu i kvalitně trávit volný čas. Nemoci sice nezkracují délku života, ale významně snižují jeho kvalitu,“ říká prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., ISCARE Klinické centrum. Podle odhadu expertů nemůže třetina pacientů se střevními záněty plně pracovat a dalších deset procent je v invalidním důchodu. Asi 10 500 nemocných pomáhá biologická léčba. „Máme k dispozici řadu biologických přípravků a další přicházejí. Stále zkoumáme možnosti, jak život pacientů se střevními záněty zlepšit. Po čase u nich totiž biologika přestávají fungovat a je potřeba je vyměnit nebo kombinovat tak, aby se protizánětlivý efekt sčítal. Oblíbenou volbou poslední doby je použití protilátek proti interleukinu 23,“ vysvětluje prof. Lukáš.

Gastroenterologové od nových léků očekávají větší bezpečnost a efektivitu a také plánují změnit taktiku léčby. Snahou je podle prof. Lukáše léčit dříve, než pacienti dospějí do devastujícího stadia, kdy ve střevě vzniknou perforace a další poškození. Proto probíhá jednání se zdravotními pojišťovnami, aby léčbu pacientům hradily v časnějších stadiích nemoci. Cena biologické terapie v posledních letech klesla až trojnásobně, a mohla by tedy být dostupnější většímu počtu potřebných.

Navíc se ukazuje, že IBD postihují stále mladší ročníky – u Crohnovy choroby se obvyklé věkové rozmezí pohybuje mezi 15 a 30 lety, v posledních letech není výjimkou výskyt u předškolních dětí a školáků (asi 15–20 %). Zatímco u této střevní choroby hraje velkou roli genetika, a to až ze 70 procent, v případě ulcerózní kolitidy se na rozvoji a opakovaném vzplanutí nemoci významně podílí psychický stav.

„Naším cílem je dosáhnout u pacientů tzv. hluboké remise – perfektně je zaléčit. Dosud se nám to daří u 30 procent z nich. Toto číslo bychom chtěli zvýšit. Řada pacientů je na tom sice objektivně dobře, ale mají například vyšší CRP, které ukazuje na aktivní zánět, nebo nemají ideální některý z dalších parametrů, jako je fekální kalprotektin,“ dodává prof. Lukáš. K dosažení cíle by měla vést tzv. precizní medicína šitá každému pacientovi na míru.

Věkově předčasný kolorektální karcinom

U stále mladších pacientů se objevuje i další onemocnění GIT, jedná se o věkově předčasný kolorektální karcinom (KRK), který představuje až 11 procent všech KRK a od roku 1990 došlo k nárůstu jeho incidence o 51 procent. Lidé narození v roce 1990 mají oproti těm narozeným v 1950 dvakrát vyšší riziko karcinomu tračníku a čtyřikrát vyšší riziko karcinomu rekta, navíc až 80 procent jedinců nesplňuje kritéria hereditárních nádorových syndromů či familiárního výskytu.

Jak připomněl prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha, epidemiologická data ukazují stoupající výskyt KRK u jedinců pod 50 let (věkově předčasný KRK), naopak u populace starší 50 let incidence klesá, a to díky efektivnímu screeningu. Např. data z USA mapující incidenci KRK v letech 2012–2016 ukazují nárůst KRK o 2,2 procenta ročně u jedinců mladších 50 let, naopak pokles o 3,3 procenta ročně u starších 65 let. Rostoucí incidence KRK u populace narozené po roce 1965 může být podle odborníků ovlivněna obezitou/metabolickým syndromem, užíváním antibiotik v dětství, přítomností ATB v potravinovém řetězci, industrializací v potravinovém průmyslu, chemickými konzervanty v potravinách, ale i častějšími záněty a alergiemi a regionálními vlivy zevního prostředí.

Proto ACS (American Cancer Society) doporučila v roce 2018 ve svých guidelines screening u asymptomatických jedinců od 45 let (kolonoskopie à 10 let / sigmoideoskopie à 5 let, testování stolice a krvácení (FIT) à 1 rok, DNA fekální testy à 3 roky, CT kolonografie à 5 let). K potvrzení efektivity zatím nejsou potřebná populační epidemiologická data, proto byly zatím použity počítačové simulační modely, které naznačují pozitivní nákladovou efektivitu screeningu zahájeného o pět let dříve (45 vs. 50).

Incidence KRK v ČR u jedinců mladších 50 let dosahuje 21,0/100 000 (USA 31,4/100 000). Dynamika incidence a mortality je ale podle prof. Zavorala úplně jiná než u screeningové populace nad 50 let věku. Věkově specifická incidence KRK se začíná objevovat ve 45–49 letech věku, kdy je v ČR každoročně 200 osob s nově diagnostikovaným KRK. „Varující je ale skutečnost, že 60 procent diagnostikovaných takto mladých jedinců má pokročilé stadium, tedy stadium 3–4, většina těchto pacientů tedy jsou pacienti generalizovaní, což je tragické, protože se ukazuje, že karcinogeneze začíná o deset let dříve,“ uvedl prof. Zavoral.

Jak ukazují epidemiologická data, celková incidence KRK v kategorii 50–54 let je 1 805, v kategorii 45–49 je to 850, avšak v mladší kategorii jednoznačně převažuje poměr jedinců ve stadiu 4 a naopak jen minimum jich je ve stadiu 1 (162 vs. 525). „U mladšího jedince je bohužel vyšší pravděpodobnost, že v době diagnózy bude ve stadiu 4 než ve stadiu 1. Téměř pětina endoskopických zákroků je prováděna u jedinců mladších 50 let.“ Jak shrnul, výhodou screeningu od 45 let věku je časný záchyt prekursorů KRK, což ovlivní incidenci i mortalitu ve vyšších věkových kategoriích, a to, že u mladších jedinců dochází k méně komplikacím spojeným s kolonoskopií. Nevýhodou je, že důkazy o efektivitě zatím vycházejí z počítačových modelů a chybí populační studie.

Studie hodnotící efekt fekální transplantace u dráždivého tračníku

Syndromem dráždivého tračníku trpí dnes v Česku až 1,5 milionu lidí. Přestože se jedná o jedno z nejčastějších onemocnění trávicího traktu, diagnostika je složitá. Lékaři se nyní snaží vyzkoumat, zda by nemocným pomohla tzv. fekální mikrobiální terapie neboli transplantace stolice. „Je to vůbec poprvé, co tento způsob léčby syndromu dráždivého tračníku v Česku zkoumáme. Ve studii máme zatím zařazeno 30 pacientů a dalším 60 můžeme tuto léčbu nabídnout. Přihlásit se může každý, kdo má diagnostikován syndrom dráždivého tračníku, trpí průjmy a je mu mezi 18 a 65 lety. Vždy individuálně posoudíme, zda je studie pro pacienta vhodná. Pro účastníky je to unikátní příležitost, jak vyzkoušet léčbu, která v Česku zatím není běžně dostupná,“ vysvětluje MUDr. Jiří Vejmelka, člen výboru České mikrobiomové společnosti ČLS JEP a jeden z řešitelů studie, která začala v minulém roce a potrvá do roku 2023, vede tým expertů z Interní kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

Dárci stolice museli splnit přísná kritéria, např. neužívat v posledních letech antibiotika, mít optimální tělesnou hmotnost, jíst zdravě a bez specifických dietních opatření, a dokonce mít pozitivní přístup k životu. „Pacientům, kteří se účastní této klinické studie, aplikujeme do konečníku směsnou dárcovskou mikrobiotu. Předpokládáme, že tato mikrobiální směs doplní to, co ve střevním mikrobiálním ekosystému pacientovi chybí, čímž napomůžeme k obnově střevních funkcí. Cílem studie je prokázat, že fekální mikrobiální terapie příznivě ovlivní střevní mikrobiální prostředí a povede k ústupu obtíží. Pokud se efekt léčby prokáže, nalezneme jeden z dalších klíčů k lidskému zdraví a budeme řešit příčiny vlastního syndromu, nikoli pouze ovlivňovat projevy, jako je tomu doposud,“ vysvětluje MUDr. Vejmelka. Protože je výběr a testování dárců stolice poměrně náročným procesem, je celosvětovým trendem zakládat dárcovské banky stolice. První česká banka tohoto typu by pod názvem Restore – Restart měla vzniknout v příštím roce.

Příčina řady zdravotních potíží a chronických chorob často tkví v nemocném střevě a střevní mikrobiotě. „Jde o řadu různých onemocnění, která bychom primárně nedávali do souvislosti s trávicím traktem – např. některá neurologická onemocnění, ale i kožní choroby včetně atopického ekzému. Hovoří se také o souvislosti mikrobioty např. s autoimunitními onemocněními. Pokud se nám podaří ‚harmonizovat‘ střevo vč. mikrobiálního ekosystému, postavíme pilíř lidskému zdraví,“ dodává MUDr. Vejmelka.

V léčbě syndromu dráždivého tračníku hraje důležitou roli změna životosprávy, pravidelný pohyb, udržování optimální tělesné hmotnosti, psychohygiena, vyloučení nezdravých potravin a vyvarování se návykových látek včetně kouření. Zásadní je rovněž správné a bezpečné užívání antibiotik, která mohou k rozvratu mikrobioty přispět. Vliv na mikrobiotu má také psychická pohoda. Proto lékaři v souvislosti se současnou situací očekávají, jak se na mikrobiotě podepíše silný stres posledních let způsobený covidovou pandemií, válkou či zdražováním energií, přičemž předvídají četnější výskyt chronické dysbiózy – tedy narušení složení a funkce mikroorganismů ve střevě. Dysbióza se může projevit nevolností, zácpou nebo naopak průjmem, nadýmáním, únavou, spánkovými obtížemi, ale i kožní vyrážkou, potížemi s močením či rektálním nebo vaginálním svěděním.

Helicobacter může způsobit i karcinom žaludku

Helicobacter pylori má v sobě podle posledních zjištění asi 25 procent české populace. U většiny svých hostitelů nepůsobí žádné problémy, ale u části lidí zapříčiňuje zažívací obtíže, vředy a někdy i karcinom žaludku. Přítomnost H. pylori je nejvíce nebezpečná u rizikových jedinců, například u mužů mezi 60 a 80 lety, kteří jsou obézní, kouří a karcinom žaludku se už v minulosti v jejich rodině vyskytl.

Gastroenterologové začnou od ledna 2023 přesněji zjišťovat, kolik Čechů tuto bakterii v sobě má a jak reagují na léčbu. Společně s německými kolegy plánují vyšetřit 20 000 jedinců v rámci multioborové studie Helico­PTER. „Od roku 2023 začneme v naší nemocnici ve spolupráci s praktickými lékaři vyšetřovat 1 500 osob z běžné populace, u nichž budeme zjišťovat přítomnost H. pylori. Lidé, u nichž bakterii objevíme, budou zařazeni do studie, kterou povedeme po dobu deseti let. Zjistíme tak mimo jiné, jak je naše populace promořena, a také, jak a zda vůbec zabírá léčba, kterou na H. pylori obvykle nasazujeme. Data, která ze studie vyplynou, budou velmi cenná zvláště s ohledem na to, co všechno může H. pylori v lidském těle způsobit,“ říká hlavní řešitel studie doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D., z 1. LF UK a ÚVN v Praze. Lékaři budou zkoumat i antibiotickou rezistenci při léčbě H. pylori a také možná rizika pro vznik karcinomu žaludku. Přestože výskyt karcinomu žaludku v ČR pomalu klesá, především díky lepšímu stravování a včasné diagnostice, provázanost s přítomností bakterie je nepopiratelná. Infekce způsobuje u části lidí záněty žaludku, vředy a postupně může vést právě ke vzniku nádoru. Čeští pacienti mají velmi dobrý přístup k vyšetření, při nichž se obvykle H. pylori objeví.

Význam dechových testů v diagnostice

Jedině pomocí dechových testů mohou lékaři stoprocentně zjistit přítomnost tzv. bakteriálního přerůstání v tenkém střevě (SIBO). Zatímco ostatní příčiny problémů trávicího traktu je možné objevit také s pomocí endoskopie, bakteriální přerůstání nikoli. Aby byly testy co nejpřesnější, a nemoc se tak nedala přehlédnout, žádají gastroenterologové zdravotní pojišťovny o úhradu jejich komplexní varianty, tedy měření vodíku i metanu.

„Dechové testy umějí odhalit příčinu řady potíží trávicího traktu, a to způsobem, který je pro pacienty příjemnější než endoskopické vyšetření. To ale nikdy zcela nenahradí, protože při měření z dechu nelze odebrat vzorek sliznice. V některých případech jsou však testy z dechu nenahraditelné,“ říká MUDr. Zdislava Vaníčková z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN v Praze. Takovým případem je právě SIBO, kdy se bakterie přestěhují z tlustého střeva do tenkého, kde být nemají. Tento stav se projevuje například silnými bolestmi břicha po jídle, nadýmáním, průjmy nebo ztrátou hmotnosti. „Protože příznaky jsou lehce zaměnitelné s jiným onemocněním trávicího traktu, lidé obvykle projdou kompletním vyšetřením včetně gastroskopie a kolonoskopie, kde se však nic nezjistí. Oni se pak trápí dále nebo odcházejí s jinou diagnózou. Jejich kvalita života se snižuje, v extrémních případech nemoci dokonce potraviny procházejí tenkým střevem tak rychle, že si tělo nestíhá brát potřebné živiny, a nemocný hubne a chátrá. Přitom když SIBO odhalíme a nasadíme správná antibiotika, šest z deseti pacientů se uzdraví hned v prvním kole léčby. Zcela se vyléčí 19 z 20 nemocných,“ vysvětluje lékařka důvody, proč se vyplatí po této nemoci pátrat.

Protože tenké střevo je 4,5 metru dlouhé, je těžké v něm nemoc objevit pomocí klasické endoskopie. „Lze odebrat tekutinu z počátku tenkého střeva a pokusit se o mikrobiologickou kultivaci nebo provést test s cílem zjistit zastoupení bakterií. Vyšetření však neřekne nic o funkci ani o místě, kde k bakteriálnímu přerůstání dochází. Když se bakterie skrývají například uprostřed nebo v dolním konci střeva, nemusí se na to gastroskopií přijít. Dechový test, zvláště komplexní (vodíkový i metanový), umí odhalit nemoc, ať už se skrývá kdekoli,“ vysvětluje MUDr. Vaníčková. Přemnožené bakterie totiž vypouštějí plyny a ty se krví dostávají do plic – dechový přístroj je tak umí zachytit a změřit. „Zdravotní pojišťovny dosud hradí měření vodíku, ten vypouští asi půlka přemnožených bakterií, ale ta druhá produkuje metan. Proto potřebujeme hradit i toto měření, abychom je mohli provést komplexně. Zatím se tak děje jen na dvou místech v republice, potřeba by jich bylo alespoň pět,“ pokračuje MUDr. Vaníčková s tím, že jde o jedinou spolehlivou diagnostickou metodu dané nemoci a vyšetření nemá plnohodnotnou alternativu. Testy s měřením vodíku a metanu doporučuje i Evropská gastroenterologická společnost. Zatímco v současné době objeví lékaři tuto chorobu u řádově desítek pacientů ročně, trpí jí v ČR stovky lidí.

Dechové testy se také dobře uplatňují při zjišťování přítomnosti infekce Helicobacter pylori, která narušuje sliznici žaludku a může později způsobit závažné problémy. Podle MUDr. Vaníčkové je ideální tyto testy použít při kontrole po léčbě H. pylori u nekomplikovaných případů. Z testů z dechu také profitují například pacienti s Parkinsonovou nemocí nebo mentálně postižení, u nichž je provedení endoskopického vyšetření obtížné. Dechový test také „nemá konkurenci“ při zjišťování fruktózové intolerance.

Nedostatek financí zpomaluje modernizaci přístrojů na vyšetření trávicího traktu

Rozdíly mezi novým moderním HD endoskopem a jeho starší verzí jsou obrovské. Komfort pro pacienta, kvalita obrazu, přítomnost umělé inteligence a schopnost kvalitně léčebně zasáhnout, když je třeba – to jsou největší plusy moderních přístrojů, které jsou v Česku ročně používány při vyšetřeních statisíců lidí. Obdobně rozdílná je i cena, což je také hlavní důvod, proč přístrojové zařízení gastroenterologů začíná zastarávat.

Endoskop používají gastroenterologové ke stovkám tisíc výkonů ročně – od vyšetření tlustého střeva po prozkoumání jícnu, žaludku a dvanáctníku. Tímto přístrojem jsou také schopni léčit – například šetrně odstranit polypy nebo vyléčit akutní zánět žlučových cest. „Proto je velmi důležité, aby všechna pracoviště měla k dispozici moderní vybavení. To je v současnosti bohužel realita pouze u 50–60 procent z nich, u dalších přístrojový park stárne. Endoskopy rychle zastarávají a nemají takovou výdrž jako například ultrazvuk. Je to způsobeno také jejich využitím v endoskopické terapii, při které se přístroje rychleji opotřebovávají. Je třeba je neustále obměňovat, což při současných platbách od zdravotních pojišťoven není zkrátka možné. Situaci nepomáhá ani to, že pořizovací ceny přístrojů jsou čím dál vyšší, zejména kvůli nízké konkurenci výrobců, a ceny servisu jsou stejné jako v zemích západní Evropy,“ vysvětluje doc. Urban. Platby, které nyní gastroenterologové dostávají od zdravotních pojišťoven za základní endoskopické výkony, jsou stále nižší než skutečné náklady. Podle doc. Urbana to je důsledek nevyhovující kalkulavýkonů, pořizovacích cen používaných přístrojů a vzorce na počet možných výkonů provedených endoskopem. To jsou také hlavní předměty v jednání lékařů s pojišťovnami o nových kódech pro gastroskopii a koloskopii.

„Naším cílem je zabezpečit všem pacientům po celé republice bez rozdílu stejně kvalitní péči o zdraví. Není možné, aby člověk, který půjde na vyšetření do nemocnice například v Praze, měl větší šanci na odhalení případného problému než jedinec z malého města u ambulantního gastroenterologa,“ říká doc. Urban s tím, že gastroenterologická společnost plánuje do budoucna kvalitu výkonů ve specializovaných centrech sledovat.

Podle prof. MUDr. Stanislava Rejchrta, Ph.D., předsedy endoskopické sekce ČGS, pojišťovny odložily jednání o navýšení plateb na rok 2023 kvůli velkému ekonomickému dopadu nově navrhovaných kódů gastroskopie a koloskopie. Gastroenterologům se s nimi ale podařilo domluvit na úhradě nového kódu, tzv. reprocessingu flexibilních endoskopů, obsahujícího použití endoskopického dezinfektoru, jakési „automatické myčky na endoskopy“. To podle prof. Rejchrta zajistí větší bezpečnost stran rizika přenosu infekce z pacienta na pacienta. „Ze zahraničních studií vyplynulo, že pokud se přístroje po použití myjí a dezinfikují manuálně, nestačí to a hrozí zde riziko přenosu infekcí. To se v ‚automatické myčce‘ stát nemůže, a proto jsme rádi, že si tento způsob dezinfekce mohou od ledna 2023 dovolit vykazovat všechna pracoviště vybavená patřičnými automatickými dezinfektory,“ uvádí doc. Urban. Kvalita vyšetření závisí samozřejmě také na schopnostech a zkušenostech těch, kdo je provádějí. V tomto ohledu patří Česká republika ke špičce. ČGS má propracovaný systém workshopů, které navštěvují stovky gastroenterologů a učí se od těch nejlepších z celého světa.