Geriatrická paliativní péče vyžaduje smíření i respekt

Potřeba paliativní péče, která se naštěstí konečně již i u nás pomalu stává součástí medicíny, s věkem dramaticky narůstá. Zatímco ve věkové kategorii do devíti let věku potřebuje paliativní péči 9,6 procenta ze všech zemřelých, v kategorii nad 60 let je to téměř 80 procent umírajících.

Pacienti s potřebou paliativní péče se pohybují ve všech segmentech zdravotního a sociálního systému, jak ve vlastním i náhradním sociálním prostředí, v ambulantní péči, v lůžkových zařízeních, tak i v následné a dlouhodobé péči. V závěru života jsou velmi časté jejich přesuny mezi jednotlivými segmenty. Běžné jsou opakované a dlouhodobé hospitalizace a zdravotní převozy. Většina onkologických i neonkologických pacientů ale nakonec umírá v lůžkových zdravotnických zařízeních akutní péče, což si převážná část z nich nepřeje. Jak uvádí MUDr. S. M. Přemysla Pavlína Marková, primářka Oddělení paliativní péče a Oddělení ošetřovatelské péče pražské Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského (NMSKB), v tomto směru může pomoci právě paliativní péče prostřednictvím terénních služeb, mobilní specializované péče včetně ambulancí paliativní medicíny, poraden, ale i půjčování pomůcek a zprostředkovávání ostatních služeb. Potřebná je zejména podpora správného rozlišování toho, co tito lidé skutečně potřebují, což – jak se odborníci shodují – je vesměs o soudnosti, dobré klinické zkušenosti a praxi.

Senior z pohledu akutní geriatrické péče

Starší pacient se od mladšího liší zpravidla tím, že jeho stonání trvá déle nebo že potřebuje lehce modifikovat léčebné postupy. Geriatrický pacient je nejčastěji člověk nad 70 let, jehož onemocnění je komplikováno významnými komorbiditami ovlivňujícími diagnostiku, léčbu i rehabilitaci. Je pak často ohrožen zejména zhoršením či ztrátou soběstačnosti, kvalitativními poruchami vědomí a dalšími geriatrickými komplikacemi. „Ke specifikům geriatrických chorob patří chudá symptomatologie, nespecifické příznaky, řetězení komplikací, polymorbidita a polypragmazie a více nežádoucích účinků léků. To vše má samozřejmě významný dopad na soběstačnost,“ říká MUDr. Zuzana Šnajdrová, vedoucí lékařka geriatrie NMSKB, a zároveň varuje před geriatrickým hospitalismem, pro který je typické zhoršení stavu geriatrického pacienta navozené nemocničním režimem a odosobněnými medicínskými postupy.

S geriatrickým hospitalismem souvisí zejména:

• nepřiměřené omezení pohybu či tlumení psychofarmaky,

• jiné nežádoucí účinky léků,

• malnutrice,

• nozokomiální infekce,

• prolomení sebeúcty či autonomie,

• odloučenost od rodiny.

Cílem každé léčby by mělo být křehkého seniora vrátit domů co nejdříve, v co nejlepším funkčním stavu a se zajištěným zázemím. Jak se přítomní shodli, důležité je nezatěžovat jeho ani systém zbytečnými vyšetřeními, ale vyšetřit jej co nejúčelněji a bez diskriminace.

Funkční kvalifikace seniorů:

• Elitní senioři – extrémně funkční a výkonní lidé.

• Zdatní, fit senioři – fyzicky výkonní senioři, kteří často zvládají více než u televize sedící člověk střední generace. Tyto dvě skupiny jsou často nespravedlivě geriatrizovány.

• Nezávislí senioři – lidé, kteří běžně zvládají své aktivity, aniž by potřebovali jakoukoli pomoc. Avšak například už jediná nemoc je může zařadit do další skupiny.

• Křehcí senioři – na hranici soběstačnosti, polymorbidní, kteří potřebují částečnou pomoc, např. s nákupem. Stačí ale málo, aby okamžitě ztratili soběstačnost.

• Závislí senioři – potřebují dopomoc s chůzí nebo trpí středně těžkou demencí; samostatně neopouštějí byt.

• Zcela závislí senioři – upoutaní na lůžko a/nebo s těžkou demencí, imobilizační syndrom, stálá ošetřovatelská péče.

Uvedené dělení souvisí s tzv. třetinovým pravidlem o lidech 75+ na nemocničním příjmu, kdy první třetinu tvoří senioři, kteří potřebují nediskriminační model řešení chorob bez ohledu na věk, např. aktivní senior s infarktem myokardu. Druhou skupinou jsou typičtí geriatričtí pacienti, kteří vyžadují akutní geriatrickou intervenci a geriatrický režim celé péče. Právě oni často bloudí zdravotně‑sociálním systémem nepochopeni. Třetí skupinu tvoří těžší pacienti, kteří potřebují ošetřovatelskou, sociální či paliativní péči. Jak MUDr. Šnajdrová připomíná, důležité je při péči nezapomínat na geriatrické trumfy, které jsou vysoce účinné a levné.

Patří sem zejména:

• včasný zásah,

• hydratace a péče o vnitřní prostředí,

• redukce polypragmazie na smysluplnou kombinaci,

• zachování mobility,

• nutrice,

• ATB cíleně,

• prevence TEN,

• šetrné zvládání delirií,

• funkční vyšetření.

„Ke geriatrickému pacientovi je třeba přistupovat vždy cíleně a individualizovaně. V geriatrické ambulanci řešíme nejčastěji podezření na demenci, polymorbiditu s potřebou koordinace, polypragmazii, pády po vyloučení mechanické příčiny, poradenství rodinám, ale i návaznou ambulantní péči po hospitalizaci, je‑li třeba,“ popisuje MUDr. Šnajdrová.

Setkání seniora s paliativní péčí

Horizont paliativní péče se rozšiřuje. Dnes již není soustředěna jen na terminální fázi onemocnění, ale vedle onkologicky nemocných je určena i pacientům s neurodegenerativním onemocněním a do značné míry polymorbidním a geriatrickým pacientům.

Cílem paliativní péče je zlepšení kvality života nejen pacientů, ale i jejich rodin. Počátky moderní hospicové péče sahají do 60. let 20. století do Anglie. V Česku se tato péče postupně rozvíjí od 90. let 20. století. Dochází k medializaci tématu, boření tabu, společenské diskusi a k postupnému překonávání nedůvěry laické i odborné veřejnosti. Ačkoli tato péče velmi pokročila, je stále třeba vznik dalších zařízení, včetně rozvoje dalších forem péče, zejména specializovaných ambulancí paliativní medicíny (odbornost 720), kde je dosud malá ochota nasmlouvávat tyto služby. V současnosti se začínají rozvíjet zejména konziliární týmy paliativní péče při nemocničních zařízeních a je zřejmá snaha o standardizaci postupů a sdružování poskytovatelů paliativní péče i spolupráci např. s ambulancemi léčby bolesti.

Jak řekla již zakladatelka hospiců Cicely Saundersová, umírající potřebují mnohem víc než tlumení bolesti. Jejich utrpení je nejen tělesné, ale i duševní, sociální a spirituální. Prioritou dnešní paliativní péče není už zdaleka jen rostoucí počet lůžkových hospiců, ale proniknutí paliativního přístupu do běžných postupů zdravotnických a sociálních zařízení. Z dlouhodobého hlediska je proto třeba zajistit dostupnost a systémové uchopení paliativní medicíny, což ale bez zapojení rodiny, komunity a sociálního prostředí pacienta nelze. Zde hraje velkou roli domácí paliativní péče, která dokáže významně využít zbytkového potenciálu mobility a schopností sebeobsluhy pacienta a umožní mu v konečném stadiu nemoci dožít život důstojně a kvalitně doma s blízkými.

„Umírající potřebují prostor, aby zůstali sami sebou, natož lidé v dlouhodobé ošetřovatelské péči, křehcí geriatričtí pacienti, či dokonce pouze starší lidé. Paliativní péče neobjevila žádné nové léčebné metody, ale objevila vytěsňovanou skupinu trpících lidí. Není lepší, ale jinak uchopenou péčí. Nechce být konkurencí, ale inspirací ke změně pohledu v indikovaných případech. Chceme být zdraví, výkonní, nezávislí, soběstační… a jsme křehcí a ohrozitelní…“ říká prim. Marková.

Spiritualita v geriatrické péči

Základem hospicové péče není jen technologie umírání, ale i spiritualita, což nemusí být chápáno jen religiózně, ale i existenciálně. Jak připomíná kaplan Nemocnice Na Homolce Mgr. Daniel Smetana, spiritualita je přirozená dimenze člověka, která může být rozvíjena nebo zůstat na okraji osobního života. Jde o obecnou lidskou vlastnost, která je v různé míře přítomna u většiny lidí. „Každý člověk poté, co je mu sdělena špatná diagnóza, začne přemýšlet jiným způsobem a klade si otázky, které souvisejí s tím, co přesahuje jeho existenci. Tyto otázky si kladou i lidé, kteří se do té doby chovali jako nevěřící a s církví neměli co dělat. A tady přichází nemocniční kaplan, aby zajistil tu základní spirituální potřebu,“ vysvětluje Daniel Smetana. Působení kaplana přímo v sociálním nebo zdravotnickém zařízení podle něho přináší zklidnění a podporu nejen pacientům, ale i jejich rodinám a zaměstnancům.

V rámci této péče by mělo být snahou dosáhnout chráněného prostředí terapeutického vztahu, které by umožňovalo člověku být sám sebou. V geriatrické péči jde tedy o person-centered approach v takové kvalitě a kvantitě, jakou je člověk ať s mírnou, nebo i těžkou demencí schopen postihnout.

Velký důraz je zde třeba klást hlavně na komunikaci, přičemž, jak se odborníci shodují, je dobré, může‑li s pacientem hovořit zejména ten, komu nemocný důvěřuje. Ukazuje se, jak důležitý a častý je v této práci přesah do existenciální roviny, nutnost konfrontace s duchovním světem nemocných, pochopení jejich žebříčku hodnot atd. Specifika této péče jsou dána náročností na komunikační schopnosti personálu, nutností nechat se konfrontovat s úzkostí, strachem, depresí, agresí, apatií a rezignací. K řešení těchto náročných situací je třeba přiměřená osobní zralost, zdravý odstup a nalezení vhodných vztahů/hranic, kde personál často naráží na rozbití dnešních rodin a narušené vztahy.

Jak ukazují zkušenosti, pro kvalitní vykonávání této profese je potřeba komunikačně otevřený kolektiv lidí, kteří jsou přesvědčeni o smysluplnosti této péče a shodují se v základních postojích. Souvisí s tím ale i péče o blízké pacienta a snaha o rekonstrukci rozbitých vztahů. Cílem má pak být pokojná smrt smířeného nemocného s dobře zvládnutými symptomy v kruhu jeho blízkých.

„Při této práci jsme pod velkým tlakem. Všichni se domnívají, že takto specializovaní lidé se o nemocného postarají, vše dobře dopadne a člověk zemře smířený. To však nesmí být jediným nezvratným cílem, jelikož řada lidí není schopna se k tomuto stavu dobrat. Ten je výsledkem dlouhého procesu a pokud člověk celý život vytěsňoval nějaké své základní nebo životní hodnoty, tak to za ten krátký úsek závažné nemoci nedožene…“ upozorňuje prim. Marková.

„Duchovnímu často nemocný svěří i ty nejtajnější věci svého života, které dosud nikomu nesdělil. Může chtít radu, povzbuzení. Důležité pro něho je nalezení smyslu života a je zřejmé, že ukotvení se ve víře v Boha či něco, co dotyčného přesahuje, narůstá s věkem,“ uzavírá kaplan Smetana s tím, že k duchovním potřebám seniorů patří potřeba bezpodmínečné lásky a smíření – ať s Bohem, nebo se svými nejbližšími, blízkost, ale i respekt a naděje.

Zdroj: MT