Globální epidemie dětské obezity a český pediatr

Světová zdravotnická organizace (WHO) upozorňuje na alarmující nárůst množství obézních dětí ve všech státech Evropy. Jejich počet od roku 1980 stoupl více než trojnásobně. V současné době trpí obezitou 10 až 30 % dětí ve věku 7 až 11 let a 8 až 25 % adolescentů ve věku 14 až 17 let. Obezita začínající v dětství zvyšuje mortalitu v dospělosti o 50 až 80 procent.

WHO prohlásila obezitu za epidemické onemocnění 21. století a v České republice byla v roce 2004 ustanovena Národní rada pro prevenci a léčbu obezity, jejímž úkolem bylo sestavit a realizovat Národní akční plán proti obezitě na léta 2007 až 2017 s cílem zlepšit u naší populace příjem potravy a stimulovat aktivní životní styl s dostatečnou pohybovou aktivitou. Za podpory projektu BCA2008/2009 WHO Europe a MZ ČR byl vypracován nový Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity kolektivem autorů (Lisá, Kytnarová, Stožický, Procházka, Vignerová).

Obezita je již v dětském věku rizikovým faktorem, vedoucím k rozvoji závažných metabolických onemocnění (dyslipidémie, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, ateroskleróza a metabolický syndrom).

V dětském věku se mohou u obézních dětí projevit závažné poruchy pohybového ústrojí, poruchy funkce jater, poruchy pohlavního vývoje (např. hypogonadismus, syndrom polycystických ovarií u dívek), v dospělosti se může uplatnit zvýšené riziko některých malignit. Obezita v dětském věku může být provázena i řadou psychických a psychosociálních problémů (pocity méněcennosti, deprese, vyřazení z kolektivu, šikana ve škole apod.).

Globální epidemie obezity se týká také české populace. Měření tělesného složení českých dětí ukázalo nárůst prevalence závažných typů obezity a časnější nástup počátku nadváhy. V České republice se pro epidemiologické účely porovnávají hodnoty BMI zjištěné v populaci s referenčními údaji BMI z roku 1991. Vychází se tedy z předpokladu, že v roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí s nadváhou (mezi 90. a 97. percentilem) a 3 % obézních (nad 97. percentil).

Podle výsledků 6. celostátního antropologického výzkumu 2001 se u dětí ve věku 6 až 11 let zvýšil počet chlapců s nadváhou na 8,9 % a u dívek na 8,5 procenta. Oproti roku 1991 došlo ke zvýšení výskytu nadváhy u chlapců o 1,9 % a u dívek o 1,5 procenta. Podíl obézních činil v roce 2001 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek. Oproti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení podílů obézních chlapců o 3,6 % a 2,6 % obézních dívek. Studie Životní styl a obezita u reprezentativního vzorku populace z roku 2005 ukazuje další nárůst prevalence nadváhy a obezity u této věkové kategorie dětí.

Velmi důležitá je prevence a sledování dětí s nadváhou a obezitou podle třístupňového systému: praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD), specialisté-obezitologové a obezitologická centra ve fakultních nemocnicích

Etiopatogeneze obezity

Jedním z významných řečníků postgraduálního obezitologického kursu byl i doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc., ředitel Endokrinologického ústavu a předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP, který se věnoval etiopatogenezi obezity v dětském věku. Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi. Asi u 40 až 70 % obézních je vznik obezity dán genetickými faktory většinou polygenního charakteru.

Genetické predispozice se mohou uplatnit v přítomnosti určitých zevních faktorů, např. nerovnováha mezi příjmem vysoce energetických potravin a nedostatečným výdejem energie při snížené pohybové aktivitě. Jde především o stravu o vysoké energetické denzitě, vysokou spotřebu tučných jídel, slazených nápojů a džusů. Obsah tuku v dietě je hlavním nutričním faktorem, který ovlivňuje zvyšování hmotnosti a rozvoj obezity pro svou vysokou energetickou denzitu (tuk obsahuje 38 kJ/g x 17 kJ/g u bílkovin a sacharidů). Obezita může mít i monogenní příčinu nebo může být projevem geneticky podmíněných syndromů, např. syndromu Praderova-Williho, Lawrencova-Moonova, Cohenova, Bardetova-Bieblova a dalších.

Obezita může být spojena s hypothyreosou, nadměrnou sekrecí glukokortikoidů, nedostatečnou sekrecí růstového hormonu nebo může být léky navozená - kortikoidy, sedativy, antidepresivy, antipsychotiky, antihistaminiky atd.

Pro posouzení nadváhy a obezity používáme u dětí do pěti let věku zařazení dítěte do percentilového pásma grafu hmotnosti k tělesné výšce, pro děti starší pěti let zařazení do pásma grafu BMI (body mass index). Jde o referenční grafy podle výsledků 5. celostátního antropologického výzkumu v roce 1991. Zařazení dítěte mladšího pěti let do percentilového pásma podle grafu hmotnosti k tělesné výšce a zároveň do grafu BMI nemusí být vždy totožné. Rozhodující jsou potom následná vyšetření. Abdominální obezita je u dětí obtížně hodnotitelná. V adolescenci dochází k diferenciaci abdominálního tuku dle pohlaví.

BMI dítěte ve věku kolem pěti let nekoreluje tolik s BMI v dospělosti, naopak BMI v dospívání velice úzce koreluje s obezitou v dospělosti. Měření obvodu pasu je velmi směrodatným ukazatelem množství viscerálního tuku.

Docent Hainer dále představil výsledky HOPE Projektu 2009:

* Mezi faktory determinující rozvoj obezity u dětí předškolního věku patřila výživa matky, kojení, gestační věk, catch-up a fyzická inaktivita. Naopak k rozvoji obezity u dospívajících přispívají slazené nápoje, nedostatek pohybu a velikost porcí. Děti s nejvyšší porodní hmotností měly nejvyšší BMI v dospělosti, ale také děti s velmi nízkou porodní hmotností měly v dospělosti vyšší BMI než děti s normální porodní váhou.

* Bylo zjištěno, že pro vznik obezity jsou riziková následující období: prenatální a časné postnatální období, předčasný adiposity rebound (období zvýšení BMI v 6 až 7 letech po předchozím poklesu BMI v předškolním věku), doba dospívání, zejména u dívek, období dospělosti: nástup do zaměstnání, založení rodiny a ukončení aktivní sportovní činnosti.

* Z dalších závěrů studie HOPE bylo zjištěno, že rozvojem obezity jsou zvláště ohroženi jedinci s pozitivní rodinnou anamnézou výskytu obezity, s nižšími finančními příjmy a nižším vzděláním.

Diagnostický postup při vyšetření obézního dítěte

Postup fyzikálního vyšetření obézního dítěte včetně názorné praktické demonstrace na kursu představili RNDr. Hana Zamrazilová a MUDr. Petr Hlavatý z Centra pro diagnostiku a léčbu obezity při Endokrinologickém ústavu. Pro stanovení diagnózy nadváhy nebo obezity u dětí mladších pěti let je nutné zařadit dítě podle jeho hmotnosti a tělesné výšky do percentilového pásma grafu hmotnosti k tělesné výšce.

U dětí starších pěti let je nezbytné stanovení hodnoty BMI a zanesení této hodnoty do grafu BMI, následně zařazení do percentilového pásma. Při zjištěné hodnotě mezi 90. a 97. percentilem jde o nadváhu, hodnotu nad 97. percentilem již považujeme za obezitu. K upřesnění charakteru obezity a rozložení tělesného tuku se ve specializovaným ordinacích používá měření podkožního tuku kaliperem nebo měření obvodu pasu a břicha. Přesnějšími metodami měření složení těla je bioelektrická impedance a hydrodenzitometrie. V rámci vědeckých studií je možno použít i nukleární magnetickou rezonanci (MR).

V diagnostice obezity u dětí je důležité stanovit energetickou bilanci, tedy příjem a výdej energie. Příjem energie a složení nutrientů lze zjistit zadáním záznamu příjmu potravy (tří- nebo sedmidenní jídelníček dítěte), dále záznamu frekvence příjmu potravy (food frequency questionnaire). Výdej energie je možné hodnotit ve specializovaných ordinacích metodou nepřímé kalorimetrie. V rámci fyzikálního vyšetření je dále nutné změřit krevní tlak a porovnat jeho hodnoty s příslušnými percentilovými grafy dle Seemana a Jandy. Tyto hodnoty TK jsou vztahovány k tělesné výšce. Na růstových grafech tělesné výšky je nutné zároveň posoudit přiměřený růst dítěte.

V rodinné anamnéze je důležité sledování výskytu obezity, diabetes mellitus, dyslipidémie, projevů předčasné ateroskleózy, infarktu myokardu, centrálních cévních mozkových příhod a hypertenze. Pomocí dotazníků se také sleduje životní styl rodiny, především výživové a pohybové návyky.

V osobní anamnéze se zjišťuje průběh těhotenství matky, zvýšení její hmotnosti hlavně ke konci gravidity, porodní hmotnost a délka dítěte, doba kojení, začátek nástupu zvyšování tělesné hmoty, zejména tukové složky v období mezi třetím až šestým rokem života (adiposity rebound), prodělané choroby, užívané léky, způsob stravování, frekvence a množství jídla a pitný režim podle sestaveného několikadenního jídelníčku. Dále se zjišťuje čas dítěte věnovaný pohybové aktivitě a způsob využívání volného času, např. doba strávená u počítače nebo televize.

Terapie dětské obezity

Hlavními součástmi léčby obezity je úprava životosprávy, zvýšení pohybové aktivity a behaviorální terapie. V dětském věku není vhodné používání definovaných nízkoenergetických diet. Rané dětství je kritickým obdobím pro vývoj jídelních preferencí a vzorců příjmu potravy.

Vývoj jídelního chování je komplexní proces, který zahrnuje fyziologické a psychologické faktory. Mezi faktory ovlivňující příjem potravy a stav výživy u malých dětí patří preference potravin, jejich dostupnost, rodičovský model, pochvala nebo odměna za snědení jídla a chování vrstevníků.

Hodnocení příjmu potravy u dětí je nutné u mladších dětí provádět vždy ve spolupráci s rodiči. Nejjednodušší je zhodnocení 24hodinového příjmu potravy (dietary recall), které musí provádět zkušená dietní sestra, nutriční terapeut nebo jiný odborník. Další možnou metodou je záznam příjmu potravy prováděný po dobu tří dnů (včetně jednoho víkendového) nebo sedmi dnů dítětem nebo u mladších dětí rodiči.

Záznam je pak vyhodnocen na počítači programem s co nejrozsáhlejší databází potravin (např. Výživa, Nutridan). Výsledky jsou často zkresleny podhodnocováním příjmu potravy, a to především sacharidů a tuků. Dotazník na častost příjmu potravin je další metodou stanovení energetického obsahu diety.

Doc. MUDr. Marie Kunešová, CSc., z Centra pro diagnostiku a léčbu obezity při Endokrinologickém ústavu ve svém sdělení shrnula zásady dietoterapie obezity u dětí.

Bariatrická léčba obezity u dětí a dospívajících

Indikace a možnosti chirurgické léčby obezity u dospívajících představil prof. MUDr. Martin Fried, CSc., z OB kliniky v Praze na podkladě Interdisciplinárních evropských doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity, sestavených panelem nejvýznamnějších expertů z oblasti obezitologie (Fried M, Hainer V et al.).

Bariatrické chirurgické výkony u dětí a dospívajících lze zvažovat v centrech, která mají rozsáhlé zkušenosti s touto léčbou dospělých a jsou schopna zajistit multidisciplinární přístup zahrnující zkušenosti s chirurgickou léčbou v nedospělém věku, dietní a psychologické přístupy. Chirurgický zákrok pro obezitu lze zvažovat u dospívajících těžce obézních, pokud:

1. jejich BMI přesahuje 40 (nebo hodnotu percentilu 99,5 pro příslušný věk) a je přítomen nejméně jeden související chorobný stav;
2. selhaly řízené snahy o snížení hmotnosti ve specializovaném centru po dobu šesti až 12 měsíců;
3. jsou vývojově zralí, včetně kostního vývoje;
4. jsou schopni se zavázat ke komplexnímu lékařskému a psychologickému vyšetření před výkonem a po něm;
5. jsou ochotni zapojit se do pooperačního multidisciplinárního programu;
6. výkon může být proveden pouze v zařízení se specializovanou pediatrickou péčí (ošetřovatelskou, anesteziologickou, psychologickou, pooperační).

Bariatrický chirurgický výkon má být zvažován u dědičných syndromů, jako je syndrom Pradera-Williho, pouze po pečlivém posouzení odborného týmu, zahrnujícího obezitologa, pediatra a chirurga. Možnosti lázeňské léčby dětské obezity prezentovaly prim. MUDr. Vašíčková z Lázní Poděbrady (www.lazne-podebrady. cz) a prim. MUDr. Gojová, Priessnitzovy léčebné lázně, Jeseník (www.priessnitz.cz). Léčbu dětské obezity poskytuje také Odborný léčebný ústav Metylovice - Moravskoslezské sanatorium (www.olum.cz).

Celé odpoledne jednoho dne z programu kursu bylo věnováno kulatému stolu o léčbě dětské obezity na klinických pracovištích. Velký zájem posluchačů vzbudila velice přehledná přednáška MUDr. Ireny Aldhoon-Hainerové, Ph.D., o genetice obezity. Zaujala také praktická ukázka hodnocení jídelníčku na počítači a demonstrace programu na hodnocení příjmu potravy. Valná většina účastníků hodnotila celý kurs velice pozitivně. Pro velký zájem a kladné ohlasy se již připravuje druhý seminář tohoto kursu v termínu 7. až 11. června 2010

_______________________________

Základní zásady dietoterapie
* jídlo 5-6× denně
* zmenšit porce jídla (malý talíř, ale nehladovět)
* příjem ovoce a zeleniny, každý den v množství přiměřeném věku, nejlépe 3-5× denně
* omezit pečivo, zejména bílé a sladké, sladkosti, vyloučit chipsy, slané tyčinky a oříšky
* netučná masa, alespon 2× týdně ryby, polotučné nebo nízkotučné mléčné výrobky 1-2× denně
* nahradit sladké nápoje neslazenými za dodržení pitného režimu
* použití technologie přípravy jídel s omezením tuků, dávat přednost rostlinným olejům
* omezení návštěv restaurací, zejména typu fast-food
* nejíst mezi základními jídly
* pestrý jídelníček pro celou rodinu, příklad stravování rodičů

Zdroj: Medical Tribune