Guidelines ESC 2021: Prevence KV onemocnění v klinické praxi

Tato aktualizace přichází po šesti letech a problematiky se chápe velmi komplexně. Objevuje se zde i nové pojetí klasifikačního systému SCORE, které bude žádoucí implementovat i do české klinické praxe.

Až 90 procent rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen (PAD) lze vysvětlit kouřením, špatnými stravovacími návyky, nedostatkem fyzické aktivity, abdominální obezitou, vysokým krevním tlakem, zvýšenou koncentrací lipidů v krvi, diabetem, psychosociálními faktory nebo abúzem alkoholu. Nejdůležitějším způsobem, jak těmto KV komplikacím předcházet, je osvojit si dlouhodobě udržitelný zdravý životní styl – zejména nekouřit – a léčit rizikové faktory.

Nové nástroje SCORE2 a SCORE2‑OP

Doporučení jsou uvedena jak pro zdravé dospělé všech věkových kategorií, tak pro pacienty s prokázaným KV onemocněním nebo diabetem. Určení, kdo bude mít největší prospěch z preventivní léčby (hypertenze, dyslipidémie), je pro preventivní úsilí klíčové, a proto je odhad rizika KV onemocnění základním bodem doporučení. Nový nástroj, SCORE2, nyní zohledňuje nejen riziko fatálních infarktů myokardu a mozkových příhod, ale i riziko nefatálních příhod, což je změna oproti původnímu systému SCORE. Dále je k dispozici samostatný nástroj SCORE 2‑OP pro „starší osoby“ (ve věku 70 let a více), který zohledňuje konkurenční riziko úmrtí z jiných příčin.

Další výraznou změnou je, že interpretace rizikového skóre je stratifikována podle věku: po 70. roce jsou zdánlivě zdraví lidé bez prokázaných onemocnění nebo rizikových faktorů považováni za osoby s nízkým až středním rizikem KV onemocnění, pokud je jejich skóre nižší než 7,5 procenta, ale s velmi vysokým rizikem, pokud je skóre 15 procent nebo vyšší. Pro podobné osoby ve věku 50 až 69 let jsou tyto hranice nižší než pět procent a vyšší než deset procent. Pro osoby mladší 50 let jsou pak tyto hranice 2,5 procenta, resp. 7,5 procenta. Důvodem tohoto uspořádání bylo vyhnout se nedostačující léčbě u mladých osob, a naopak vyhnout se nadměrné léčbě u osob starších. Vzhledem k tomu, že věk je hlavním faktorem ovlivňujícím KV riziko, ale celoživotní přínos léčby rizikových faktorů je vyšší u mladších osob, jsou prahové hodnoty rizika pro zvážení léčby u mladších osob nižší.

Cílové hodnoty pro krevní lipidy, krevní tlak a glykémii u diabetu zůstávají stejné, tak jak je doporučily nedávné guidelines ESC týkající se léčby dyslipidémií, hypertenze nebo diabetu.

Preventivněkardiologická doporučení zavádějí postupný přístup k intenzifikaci preventivní léčby, přičemž vždy berou v úvahu potenciální přínos léčby, další onemocnění, psychosociální faktory a preference pacientů. U zdravých lidí například postupný přístup začíná doporučeními aplikovatelnými na každého: odvykání kouření, osvojení si zdravého životního stylu a udržování systolického krevního tlaku pod 160 mm Hg. Individualizované rozhodování s využitím odhadu rizika a postupného přístupu k terapii je složitější než univerzální přístup, ale odráží rozmanitost pacientů a jejich charakteristik v každodenní klinické praxi a je nezbytné, aby správný pacient dostal správnou léčbu. Cílem je, aby jednotlivci porozuměli svému riziku, předpokládanému snížení rizika při preventivních opatřeních a jeho významu, výhodám a nevýhodám intervence a svým vlastním prioritám.

Důraz na odvykání kouření a omezení sezení

Zanechání kouření je potenciálně nejúčinnější ze všech preventivních opatření významně snižujících počet infarktů myokardu nebo úmrtí. KV riziko je u kuřáků mladších 50 let pětkrát vyšší než u nekuřáků. V pokynech se poprvé výslovně uvádí, že odvykání kouření je doporučeno a zůstává prospěšné bez ohledu na přírůstek hmotnosti. Podle doporučení je důležité vyhýbat se také, pokud možno, pasivnímu kouření. Přestože důkazy naznačují, že e‑cigarety mohou být při odvykání kouření účinnější než náhradní nikotinová terapie, dlouhodobé účinky e‑cigaret na KV systém a plíce jsou nejasné a je třeba se vyhnout jejich užívání současně s tabákovými cigaretami.

Co se týče pohybu, dospělí všech věkových kategorií by měli usilovat o alespoň 150–300 minut týdně středně intenzivní nebo 75–150 minut týdně intenzivní aerobní fyzické aktivity nebo jejich rovnocenné kombinace. Poprvé se doporučuje omezit dobu sezení a věnovat se alespoň lehké pohybové aktivitě během celého dne. Novinkou je také zvážení možnosti nosit na sobě zařízení pro sledování fyzické aktivity, aby se zvýšila motivace k pohybu.

Vede středomořská strava

Co se týče výživy, měl by se klást důraz na potraviny rostlinného původu, včetně celozrnných obilovin, ovoce, zeleniny, luštěnin a ořechů. Nová doporučení zahrnují přijetí středomořské nebo jí podobné stravy, omezení konzumace alkoholu na maximálně 100 g týdně (běžný nápoj obsahuje 8 až 14 g), konzumaci ryb, nejlépe tučných, a to alespoň jednou týdně, a omezení konzumace masa, zejména zpracovaného. Pokud jde o tělesnou hmotnost, doporučuje se, aby lidé s nadváhou a obezitou zhubli. Poprvé se v pokynech uvádí, že bariatrická operace by měla být zvážena u obézních jedinců s vysokým KV rizikem, pokud zdravá strava a cvičení nevedou k udržení poklesu hmotnosti.

Psychický stav pacienta je též důležitý

Duševní poruchy, jako je úzkost, jsou spojeny se zvýšeným KV rizikem a horší prognózou u těch, u nichž již bylo KV onemocnění diagnostikováno. Novým doporučením je poskytovat pacientům s těmito poruchami intenzivnější podporu, aby se zlepšilo dodržování změn životního stylu a medikamentózní léčby. Novinkou je také zvážit doporučení psychoterapie v oblasti zvládání stresu u pacientů s KV onemocněním a stresem.

Guidelines nezapomínají na zásahy na celopopulační úrovni, které nicméně vyžadují politickou podporu. Jde o snížení znečištění ovzduší, snížení spotřeby fosilních paliv a omezení emisí oxidu uhličitého. Dalšími důležitými opatřeními jsou větší dostupnost školních hřišť a právní předpisy, které by omezily marketing nezdravých potravin pro děti v televizi, na internetu, v sociálních médiích a na obalech potravin. E‑cigarety, které jsou návykové, by měly z hlediska marketingu podléhat podobným kontrolám jako standardní cigarety, zejména jejich ochucené varianty, které oslovují děti. Lze zvážit označování alkoholu kalorickým obsahem a zdravotními varováními. Jak shrnul předseda pracovní skupiny pro nová doporučení, profesor François Machof z ženevské univerzitní nemocnice ve Švýcarsku, prevence KV onemocnění vyžaduje integrovaný, interdisciplinární přístup, který klade do centra pozornosti zdravé osoby i pacienty a bere v úvahu další komorbidity a faktory životního prostředí včetně znečištění ovzduší.

Řekli o nových guidelines…

První postřehy týkající se nových doporučení u nás přicházejí od předních zástupců odborné kardiologické a preventivněkardiologické komunity. „Novinek tam není zase tolik, protože se okruhem vracíme k základním preventivním opatřením. Nová doporučení shrnují preventivní kroky, které je potřeba udělat i v rámci sekundární prevence u různých chorob a různých situací v běžné klinické praxi. Samozřejmě zdůrazňují, aby prevence byla cílená, abychom vytipovali nejvíce rizikové pacienty. Stratifikace rizika je něco, čím se nová doporučení zabývají hodně dopodrobna a přeci jenom trochu inovativně,“ hodnotí prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti (ČKS), a dodává: „Mám za to, že nám bude trvat hodně dlouho, než prosadíme jednotlivé prvky, které jsou v guidelines obsaženy, do běžné klinické praxe. Myslím ale, že to není na škodu věci, protože je to něco, co připomíná, že kardiovaskulární prevence je skutečně základem našeho snažení. Vždycky je lepší požáru předcházet než ho hasit, a to by měl být úkol nás všech, přestože rádi léčíme pacienty a rádi vidíme přínos ze dne na den. Předcházet chorobám je pořád ta nejúčinnější metoda, jak zlepšit zdraví populace.“

Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS, poznamenal, že nová doporučení představují hutný tok informací shrnutý na více než dvou stech stranách textů – samotná doporučení bez citací mají stran sto šedesát, s citacemi pak dokument čítá téměř devět set stran, čímž se nicméně podařilo shromáždit a zkonsolidovat celou velice širokou problematiku preventivní kardiologie. ČKS a Česká asociace preventivní kardiologie již ustanovily pracovní skupinu, která vypracuje souhrn doporučených postupů v češtině. Tento souhrn bude publikován a prezentován v co nejkratší době. „Za zdůraznění nepochybně stojí SCORE2, inovovaná verze tabulek SCORE, která akceptuje poslední epidemiologický vývoj, a je tedy rekalibrována. Velmi inovátorské a výhodné je zohlednění nejen fatálních, ale i nefatálních cévních příhod. Z toho vyplývá následná jiná procentuální stratifikace středního, vysokého a velmi vysokého rizika. Tabulky mají verze pro celkem čtyři rizikové regiony, Česká republika v tomto kontextu spadá do druhého nejvyššího rizikového clusteru, tedy do zemí s vysokým rizikem. Nové je i to, že pro starší populaci osob mají být používány modifikované tabulky SCORE 2‑OP, které jsou nově rekalibrovány, a eliminují tak nadhodnocení rizika ve vyšších věkových kategoriích,“ uvedl dále prof. Vrablík a dodal, že nová stratifikace rizika je velmi praktická a lékaři by se měli naučit s ní pracovat. Jiné je i grafické ztvárnění tabulek SCORE, typické barevné čtverce vystřídaly drobné terčíky. „Rád bych ale připomněl, že riziko pacientů lze posuzovat pohodlně pomocí webových stránek a aplikací, například na stránkách u‑prevent.com jsou konsolidovány všechny nástroje pro odhad cévního rizika, již včetně SCORE2,“ doporučil prof. Vrablík.

„To, co je dále nového, nebo možná staronového, je tlak na zapojení pacienta. Na rozhovor, který má vést k tomu, že si vyjasníme pozice – co pacient chce nebo nechce udělat, jaké má pacient motivace – a pokusíme se ho získat na stranu kardiovaskulárněpreventivních opatření,“ pokračoval prof. Vrablík. Vyzdvihl i řadu nefarmakologických opatření, která jsou v dokumentu přehledně shrnuta. I nadále je doporučeno prosazovat úplné nekuřáctví, a to nejen v kategoriích vysokého a velmi vysokého rizika, a velký důraz je kladen na dodržování také ostatních preventivních opatření, která se zdají být vysoce účinná – podle správně provedených studií je pohybová aktivita jednoznačně směr, který vede nejenom k oddálení cévních příhod, ale také k prevenci mortality z KV příčin. „Nová doporučení například také ještě více omezila maximální tolerovanou dávku alkoholu, a to na 100 gramů na týden. To je ještě méně, než bylo doporučováno minulými verzemi guidelines,“ podotkl prof. Vrablík a uzavřel: „Jsme rádi, že se kardiovaskulární prevence zase dostává do hledáčku – každý nový doporučený postup obrátí pozornost k danému tématu. I my budeme pracovat na tom, aby se kardiovaskulární prevencí ‚bavilo‘ stále více nejen kardiologů, ale i ostatních specializací, pro které je relevantní.“

Zdroj: MT