Guidelines pro léčbu chronického žilního onemocnění 2024

Doporučené postupy pro léčbu chronického žilního onemocnění (CVD) podle European Society for Vascular Surgery z roku 2022 mají i českou verzi z roku 2023, resp. nejnovější – letošní (2024), vydanou Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.

Víte, jak aktuálně vypadá klasifikace CVD? Jaké jsou příznaky, diagnostika, stadia nemoci a její léčba? 

Definice CVD

Chronické žilní onemocnění je jakékoliv morfologické (venózní dilatace, případně obstrukce) nebo funkční (venózní reflux) postižení žilního řečiště, které se manifestuje symptomy a/nebo znaky této nemoci. Jde o nejběžnější cévní onemocnění, které má negativní dopad zejména na kvalitu života (Chronická žilní onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2024).

Pro chronická žilní onemocnění je typický vznik žilní hypertenze s rozsáhlými negativními vlivy, zejména do oblasti mikrocirkulace v podobě zánětlivého stavu.

Mezi objektivní projevy onemocnění patří retikulární žíly a teleangiektázie, žilní varixy, kožní změny, otok nebo žilní ulkus.

Tyto změny často nemusí být projeveny, nicméně jsou u pacienta již přítomny ve formě subjektivních příznaků. Ty mohou být vyjádřeny příznačným typickým diskomfortem jako je únava, pocit napětí nebo tíhy v končetině/-nách. Přítomny můžou být i znaky na povrchu pokožky jako napětí, pálení, svědění, v některých případech doprovázené svalovými křečemi. Varovným signálem pro diagnózu CVD může být také otok končetiny vznikající po dlouhém stání v druhé polovině dne.

Základní formou onemocnění žil dolních končetin jsou varixy, u části nemocných doprovázené kožními změnami a vředy žilní etiologie. Existuje však celá škála dalších, méně typických znaků a symptomů, jakými jsou intermitentní otoky končetin, parestezie, křeče, kožní změny bez varikosity. Malá část nemocných má typické obtíže, aniž by byly viditelné změny. Naopak někteří nemocní jsou i při viditelných změ­nách asymptomatičtí. U části nemocných dochází ke komplikacím akutního charakteru v podobě varikoflebitidy (trombózy povrchové žíly) nebo krvácení z varixů (Léčba chronických žilních chorob. Doporučený postup České angiologické společnosti. 2023).

Rodinná a osobní anamnéza

Anamnéza je nezbytná u pacientů symptomatických i asymptomatických: přítomnost CVD v rodině, profese pacienta, komorbidity – přítomnost alergie, kouření, komedikace. Dalšími důležitými informacemi jsou také anamnestická data s vazbou na projevy CVD: anamnéza krvácení, předchozí žilní intervence, hluboké i povrchové trombózy, hormonální léčba současná nebo v minulosti, počet těhotenství. A dále je nezbytné zvážit specifické venózní symptomy – zda mají skutečně vazbu na žilní nedostatečnost, především jde o venózní klaudikace (bolest při chůzi doprovázející posttrombotický syndrom), pánevní kongesce (specifická forma CVD postihující ženy), případně hemoroidy.  

Klasifikace nemoci

Na základě sestavení klinického obrazu pacienta, který může stanovit nejen lékař v ordinaci, ale také v terénu, se onemocnění zařazuje do třídy C0 – C6.

Klasifikace CVD vznikla na základě mezinárodního konsenzu se zkratkou CEAP: jejím cílem je postihnout klinické projevy onemocnění (C – clinical, klinika), etiologii (E – ethiology, etiologie), lokalizovat změny (E – anatomy, anatomie) a určit patofyziologické aspekty nemoci (P – pathophysiology, patofyziologie). K písmennému klasifikačnímu označení „C“ se dále přiřazuje „s“ pro symptomatické stavy a „a“ pro asymptomatické projevy.

U C0 nejsou viditelné nebo palpovatelné abnormality, C1 označuje teleangiektazii nebo retikulární žíly, u třídy C2 jde o varixy.

Do třídy C2 přibylo označení C2r – rekurentní varixy jako vysoce alarmující známka postižení.

C3 zahrnuje postižení žilním edémem, C4 (C4a a C4b) je třída, do které spadají pacienti vykazující kromě varixů také kožní změny (hyperpigmentace, ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie).

C4c – corona phlebectatica – teleangiektázie u vnitřního kotníku byla původně zahrnuta do méně závažné klinické skupiny C1. Ukazuje se, že jde o důležitý ukazatel žilní hypertenze, proto došlo k přeřazení do vyšší klasifikační třídy.

C5 je zhojený žilní vřed, C6 označuje aktivní vřed a dále C6r ukazující na rekurenci žilního vředu.

Diagnostika pomocí USG aneb mapování žil

Pro přesné stanovení příčin, anatomického rozsahu a patologie se jedná je třeba přidat sonografický maping – duplexní ultrasonografické vyšetření (USG). To ukazuje na stav průchodnosti hlubokého řečiště, posuzuje diametr hlavních kmenů, posttrombotických změn na povrchovém i hlubokém řečišti, zjišťuje insuficienci junkcí a stavu perforátorů.

Toto vyšetření by měl absolvovat nejméně jednou během života každý pacient zařazený do klasifikace C2 a dále.

U USG jsou za klíčové ukazatele považovány délka refluxu v jednotlivých řečištích, diametr žil, případně sledování známek posttrombotického syndromu z důvodu ev. žilní intervence.

Při suspekci na extenzivní trombózu hlubokých žil je vhodné u pacienta zařadit i abdominální USG vyšetření.

Klasifikace etiologie je dále rozšířena o intravenózní příčinu (Esi), extravenózní příčinu (Ese) a nezjištěnou příčinu (En).

V sekci anatomie je zahrnuta třída „anatomická lokace nezjištěna (An). Patologii pak obdobně zakončuje třída Pn – patologie nezjištěna.

Ve specifických případech je nutné provést také CT venografii pomocí magnetické rezonance. Další možností je i přímá flebografie, ta je v dnešní době používána jako léčebný proces, nikoli diagnostický nástroj.

Intravaskulární sonografie je další diagnostickou metodou pro pánevní oblast.

Využitelná je též pletysmografie pro kvantifikaci refluxu k funkčnímu posouzení celého problému. 

Diagnostický algoritmus

Při prvotní suspekci na CVD se provádí klinické vyšetření pacienta ve stoje. Dále navazuje USG – podle rozlišení, zda pacient CVD má, či nikoli (a jak si přeje obtíže řešit anebo zda je/není nutná intervence) je stanovena léčba.

Základem terapie jsou metody konzervativní (režimová opatření, kompresivní léčba a farmakoterapie). U pokročilých stadií CHŽO neváháme indikovat radikální postup (eliminace varixů a refluxu). Pokud pacient k intervenci indikován je, je důležité rozlišit, v čem problém spočívá – zda jde o infraingvinální, nebo supraingvinální postižení.

U infraingvinální se zjišťuje, kde je inkompetence – zda v povrchových, nebo hlubokých žilách – a v jakém rozsahu.

Léčba CVD

Typický pro toto onemocnění je velmi široký rozsah jeho projevů a nízká korelace objektivních znaků a subjektivních obtíží. Pacientem uváděné mnohostranné potíže nemusí být nutně vždy ve vazbě na malý objektivní nález – to stejné platí i obráceně.

Každopádně platí, že u všech pacientů ve všech stadiích nemoci, kde si pacient stěžuje na symptomy a má CVD, je nastolena konzervativní léčba. Ta má několik stavebních kamenů: režimová opatření, jehož základem je pohyb (preferenčně častá chůze, která uvádí v činnost svalově-žilní pumpu), cviky zaměřené na zachování hybnosti hlezenních a kolenních kloubů, předcházení dlouhému stání, častá elevace končetin (i u ležících pacientů) během dne, podložení nohou během noci. Dále je nutné dosažení/udržení optimální tělesné hmotnosti a také poradenství ohledně činností, které pacient (ne)smí vykonávat. Dalšími pilíři konzervativní léčby je nošení kompresních pomůcek a využití účinných venofarmak.

Komprese mírní symptomy, otoky, urychluje hojení kožní léze. K dispozici je široká škála kompresních pomůcek: elastická obinadla, neelastické bandáže, adjustované kompresní pomůcky nebo intermitentní pneumatická komprese. Komprese má řadu indikací: příznivě ovlivňuje subjektivní známky projevů CVD, zlepšuje hojení bércových vředů, zmírňuje vedlejší účinky po intervenci atd. Kontraindikací je naopak minimum: při pokročilém stádiu srdeční insuficience (třída NYHA III–IV), kritické končetinové ischemii (kotníkový tlak <50 mm Hg), pokročilé diabetické neuropatii nebo mikroangiopatii, alergii na použitý materiál.

Farmakoterapie

Využití venofarmak je pro většinu symptomatických pacientů klíčem ke mírnění onemocnění a zlepšení hojení. Důležité je dlouhodobé kontinuální podávání bez přerušení. Jejich základním úkolem je příznivě působit na tonus žil, snižovat patologickou kapilární permeabilitu a redukovat uvolňování zánětlivých působků v mikrocirkulaci. Tím snižují v subdermálních oblastech zánětlivou nežádoucí reakci, často vedoucí až k tvorbě vředů a dalších pokročilých kožních změn. Důležité je volit venofarmaka s pozitivními důkazy o účinnosti. Dělíme je na přírodní a syntetické. Mezi přírodní patří flavonoidy a glykosidy a dalších výtažků z rostlin (ginkgo biloba, kaštan koňský, vinná réva).

Hierarchie léků ve vztahu k prokázaným účinkům je stanovena souhrnem několika parametrů zahrnujícími bolest, tíhu, únavu nebo otok.

Tato škála zůstává i v nových doporučených postupech neměnná – i nadále je na prvním místě mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce ((MPFF^® Detralex^®). Tuto léčbu je pro její medikamentózní vlastnosti obsažených látek (venoprotektivní, antiinflamatorní a antiedematózní účinky) doporučeno aplikovat dlouhodobě a bez nutnosti přerušení. Využitelná je nejen při úlevě od symptomů CVD u nemocných v třídách C0s–C6s, ale také v rámci hojení žilních ulcerací ve třídě C6 coby přídatná léčba ke kompresi a lokální léčbě.

Dalšími účinnou možností je využití extraktu z rostliny ruscus aculeatus.

Mezi syntetická venofarmaka řadíme kalcium dobesilát a heptaminol.

Pro léčbu bércových vředů je však účinek dostatečně prokázán pouze u třech z nich: lékem první volby je zde opět MPFF^®, dalšími léky jsou sulodexid a pentoxifylin. Charakter průkazu účinnosti je zde ve třídě IIa, v úrovni A. 

Intervenční léčba

U pacientů s přetrvávajícími symptomy (od stadia C2, resp. C2s dle mezinárodních doporučení) uvažujeme o indikaci intervenčních řešení. Tyto výkony provádí specialista – cévní chirurg.

U nemocných ve třídě C4–C6 (kožní změny, výskyt vředů) je pak intervenční postup většinově nezbytný.

Intervenční léčebné strategie se velmi rozvinula a z velké části se také přesunula do ambulantní složky. Aktuální možnosti léčebných strategií řešení insuficience velké safény dělíme na termální a netermální a jsou následující: endovenózní termální ablace (EVTA), vysoká ligace a stripping (HLS), kyanoakrylátové lepidlo (CAC), pěnová skleroterapie naváděná ultrasonografií (UGFS), katétrem řízená pěnová skleroterapie (CDFS), mechanochemická ablace (MOCA). Metodou první volby jsou v současnosti klasická termální řešení, tedy laser a radiofrekvenční ablace. V kategorii netermálních metod je velmi časté využití kyanoakrylátu.

Podle aktuálních doporučených postupů má léčba splňovat především následující parametry: má být nastavena jako dlouhodobá, kontinuální a komplexní zahrnující konzervativní a intervenční metody.

Nové guidelines pro léčbu chronického žilního onemocnění najdete zde.