Přeskočit na obsah

Urbánek: Hepatitida C nikdy nezmizí, ale lze ji dostat pod kontrolu

15-HEPA Urbanek Petr hepatolog. Foto kivi
Foto kivi

Přední český hepatolog prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze se problematice chronických virových hepatitid věnuje již od roku 1995. V roce 1999 obhájil kandidátskou disertační práci „Diagnostika a léčba virové hepatitidy C“ a je i autorem dvou monografií na téma infekce virem hepatitidy C (2004 a 2017). Dále je držitelem ceny prof. Ježka za rok 2004 za nejlepší publikovanou práci na téma virových hepatitid. V posledních letech se podílí na vytváření standardních postupů diagnostiky a léčby chronické virové hepatitidy B a C a hepatocelulárního karcinomu. Od roku 2001 je členem výboru České hepatologické společnosti ČLS JEP a v letech 2010 až 2018 byl jeho předsedou, je i členem České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, Evropské asociace pro studium jater a Americké asociace pro studium jaterních chorob.

  • 28. červenec je na počest narození dr. Barucha Blumberga, objevitele viru hepatitidy B a nositele Nobelovy ceny, připomínán jako Světový den hepatitidy. Podle ECDC je dnes chronickou hepatitidou B nebo C postiženo přes 9 milionů Evropanů, přičemž mortalita na virovou hepatitidu stoupá a od roku 2000 je toto onemocnění sedmou nejčastější příčinou úmrtí. Jaká je situace v ČR?

Je potřeba rozlišovat jednotlivé typy virových hepatitid, tedy hepatitidu A, B, C, D a E. Navíc každý jednotlivý typ má jiný význam v rozvojových zemích a jiný v západním světě. Pokud budeme mluvit jen o hepatitidě C, kterou způsobuje virus hepatitidy C (HCV), zde se stále ještě jedná o celosvětový problém, ve světě je infikováno mezi 80 a 100 miliony lidí. Celá epidemiologie tohoto onemocnění se navíc v posledních letech významně změnila. V ČR se historicky uplatňovaly nejvíce dva typy přenosů. První typ přenosu byl ve spojení s převodem krve a jejích součástí, což v ČR bylo období do roku 1992, od kdy se začali dárci krve testovat na virus hepatitidy C. Tím pádem incidence posttransfuzní virové hepatitidy C začala významně klesat a reálně se v současnosti blíží nule. Kontrolováním dárců krve a všech ostatních krevních derivátů se tedy podařilo odstranit tuto významnou cestu šíření.

Od roku 1992 se virus hepatitidy C dominantně šíří sdílením nesterilního instrumentária u lidí, kteří zneužívají drogy, nebo cestou jiných invazivních procedur, jako je tetování, které nejsou prováděny za přísně hygienických podmínek. Obrovským rizikem je i dnes například tetování na pláži nebo na trhu v Egyptě, který má celosvětově nejvyšší prevalenci této infekce. Stejně tak je velkým rizikem zneužití drogy, k čemuž se navíc váže řada dalších rizikových faktorů, jako je třeba rizikové sexuální chování.

V současné populaci v roce 2022 se v ČR odhaduje, že kolem 70–80 procent všech případů HCVRNA pozitivních bylo infikováno cestou vázanou nějakým způsobem na drogy. Zbytek připadá na přenos jinou cestou, např. přijetí krevního derivátu ještě v dobách před 30 a více lety. Samozřejmě se stárnutím populace se tato skupina stále zmenšuje. Neznáme přesné číslo, ale odhadujeme, že u nás je dnes infikováno virem hepatitidy C okolo 40 000–50 000 lidí.

  • Proti hepatitidě A a B existuje očkování i efektivní léčba. Jaká je situace u hepatitidy C?

Ano, proti hepatitidám A i B máme očkování. Z pohledu internisty hepatologa stojí ale hepatitida A trochu stranou, protože se jedná o časově limitované onemocnění, které nevede k chronickému onemocnění způsobujícímu jaterní cirhózu. Proti hepatitidě B očkujeme v ČR od roku 2001. Systém je nastaven tak, že lidé, kteří se narodili po roce 1989 a nejsou odpírači očkování, by měli být očkováni. To platí jen pro českou populaci, nyní zde ale máme Ukrajince, Asiaty a další obyvatele zemí, kde se plošně proti HBV neočkuje a prevalence onemocnění je tam z různých důvodů daleko vyšší než v ČR.

  • ECDC a WHO si daly za cíl eliminovat virovou hepatitidu jako nebezpečí pro veřejné zdraví do roku 2030. Je tento cíl reálný?

Není to reálné ani v Česku, ani jinde ve světě. Svoji vinu má nejen covid‑19, který vše zbrzdil, příčiny jsou i jiné, například to, že jde o infekci, která je v běžné populaci velmi často „skrytá“, nemá žádné specifické příznaky, a proto infikovaní lidé nemají důvod vyhledávat lékaře. Pokud se příznaky vyvinou, jde o příznaky pokročilého jaterního onemocnění. Proto se v běžné populaci musí po nemocných osobách aktivně pátrat, což při realizaci naráží na celou řadu nejrůznějších obtíží. Obrovským pokrokem ale je, že se vůbec o dosažení eliminace můžeme v současnosti bavit. Tyto úvahy umožnilo až zavedení přímo působících antivirotik do léčby infekce HCV, což je změna, která pravděpodobně v interní medicíně nemá za posledních 30 let obdoby.

  • Jak tato moderní léčba HCV vypadá?

Přímo působící antivirotika způsobila, že jsme schopni téměř každého zcela vyléčit. Toto vyléčení znamená, že v sobě člověk již opravdu nemá jedinou virovou částici tohoto onemocnění. Nemluvíme ale o jeho jaterní chorobě, tedy o stupni jaterního postižení. Druhým důležitým aspektem je, že tato přímo působící antivirotika jsou velmi bezpečná a nemají prakticky žádné nežádoucí účinky. Navíc jde o velmi jednoduchou a krátkodobou léčbu.

Lze tedy říct, že dnes jsme schopni vyléčit každého, navíc bez jakéhokoli rizika, a to tak, že nepotřebuje kromě správného vyšetření před zahájením léčby a správného výběru nejvhodnějšího přípravku ze skupiny antivirotik žádnou striktně nutnou kontrolu po léčbě. Například u některých rizikových populací, kde v zájmu omezení počtu kontaktů se zdravotním systémem jsou doporučována pouze základní nezbytná vyšetření, na jejichž základě je léčba zahájena, vše může proběhnout v řádu několika málo hodin, tj. během jediného dne. Pacienti pak na další kontrolu už prakticky nemusí, účinnost léčby je kolem 98 procent, takže se prakticky jistě vyléčí. Ve většině případů tento urychlený postup není ale úplně běžný. Do standardu péče o normální populaci patří, že efekt léčby je následně zkontrolován a výsledek spolu s dalším ponaučením pro budoucnost je vyléčené osobě sdělen. První přístup je uplatňován především u vysoce rizikové populace, populace drogově závislých apod., kteří mají často přirozenou obavu z neznámého prostředí zdravotnických zařízení, a proto je ideální počet návštěv u lékaře minimalizovat. Druhý přístup je zpravidla uplatňován u příslušníků „běžné populace“.

  • Proč je tedy eliminace HCV tak obtížná?

Problémem není, jestli infikovanou osobu léčit a jak ji léčit. Problém je tyto lidi v populaci vyhledat a infekci u nich správným způsobem diagnostikovat. Snazší je to u lidí, kteří patří do skupin s vysokých rizikem infekce HCV a kteří se pohybují v institucích na tyto populace zaměřených. Mám na myslí například nízkoprahová centra pečující o aktivní uživatele drog, vězeňské lékaře apod. Personál těchto zařízení je poučen, ví, jak a kdy tyto rizikové osoby testovat a vyšetřovat, a při pozitivním výsledku automaticky relativně rychle navazuje léčba. Primární problém u vysoce rizikové populace je navázat s těmito lidmi kontakt, udržet ho, ale vlastní léčba infekce je pak už jednoduchá. Daleko větší problém je najít HCV pozitivní jedince v běžné populaci. Nedávno jsem měl v ordinaci šedesátiletou ženu, která při porodu před více než 30 lety dostala krevní transfuzi. Na to, že byla nakažena HCV, se přišlo až nyní při běžné preventivní prohlídce. Odhalit takovéto skryté pacienty, kteří ničím nevybočují, v nízkorizikové populaci je velký problém. A opět, v okamžiku, kdy máme diagnózu, už přesně víme, jak takovou osobu vyšetřit a léčit. Máme nastaveny mechanismy péče a víme, že v 98 procentech je infekce zcela vyléčitelná. Jak ale tuto infekci vyhledávat, když se o tuto běžnou populaci stará značné množství oborů medicíny, které často nemají blízko k interně či hepatologii a jejich povědomí o HCV infekci je obecně malé?

I když dnes máme účinnou léčbu, klíčová je včasná diagnostika. My dnes sice umíme zbavit nakažené viru v těle, ale druhá věc je, jaké je stadium postižení jaterní tkáně v okamžiku odhalení infekce. Proto je potřeba vždy vyšetřit, zda infikovaná osoba před zahájením protivirové léčby nemá jaterní cirhózu. Jaterní cirhóza se bez léčby vyvine zhruba ve 30 procentech případů po 20 letech trvání infekce. Zbytek infikovaných má v okamžiku stanovení diagnózy infekce HCV různě pokročilou jaterní fibrózu. Osoby s mírnou jaterní fibrózou po vyléčení pomocí antivirotik už nevyžadují žádnou speciální péči.

Naopak pacienti s pokročilou jaterní fibrózou a s jaterní cirhózou mají i po vyléčení infekce riziko vzniku primárního karcinomu jater a zůstávají v naší dlouhodobé péči. Jinak řečeno: hepatitida C je závažná natolik, nakolik jsou postižena játra. To, že je někdo infikován virem, ještě nemusí moc znamenat, protože měřítkem závažnosti choroby je stupeň jaterního postižení.

  • Už delší dobu hovoříte v této souvislosti o screeningu…

Ano, naší snahou je docílit toho, abychom screeningové vyšetření virové hepatitidy C dostali na uzlové body různých lékařských oborů, které se s těmito pacienty mohou potenciálně sejít. Klasicky jsou to praktičtí lékaři v rámci preventivních prohlídek, ale také veškeré jiné péče, kterou poskytují, nebo třeba gynekologové, revmatologové, nefrologové, hematologové a řada dalších. Musíme docílit něčeho podobného, co se povedlo nefrologické společnosti, která dokázala zabudovat screening renálních parametrů a funkcí do stávajícího systému preventivních prohlídek. A to je běh na dlouhou trať…

  • Velkým pomocníkem jsou nová klinická doporučení pro léčbu virové hepatitidy C „Časná diagnostika a léčba chronické virové hepatitidy C“, o jejichž vznik jste se zasloužil. V čem se tento materiál liší od předchozích „klasických“ doporučení?

Tento dokument, který jsme připravili na základě výběru ze světových publikací a světových doporučených postupů, má dvě části. Ta první je zaměřena právě na vyhledávání případů HCV a jejich specializovanou diagnostiku, druhá se zabývá léčbou tohoto onemocnění a samozřejmě se týká mnohem méně oborů a méně lékařů než část první, vyhledávací a diagnostická.

Česká hepatologická společnost ČLS JEP spolu se Společností infekčního lékařství ČLS JEP dosud vydávala pravidelně své standardy ohledně HCV mnoho let. Tato doporučení se od těch současných nových lišila v tom, že byla vypracována právě pouze dvěma zmíněnými společnostmi bez jakéhokoli dalšího napojení na státní autority. Nový klinický doporučený postup (KDP) již od počátku vznikal ve spolupráci se specialisty ÚZIS, kteří dbali na dodržování přísně stanovené metodiky hodnocení zdrojů, důkazů, nákladové efektivity, a především na sběr a hodnocení dat platných pro ČR. Celý dokument byl podroben veřejnému připomínkovému řízení a následně schválen tzv. Garan­ční komisí při MZ ČR, v níž sedí zástupci ministerstva, plátců zdravotní péče, vědeckých institucí, lékařských společností, zástupci pacientských organizací atd. Proto věříme, že by tento materiál měl mít daleko větší dopad do běžné praxe. Naším úkolem bylo přesvědčit všechny zainteresované strany o tom, že tento projekt má smysl, že HCV znamená v ČR problém, což se nám před lety podařilo. Po zbrzdění celého procesu covidem byl v lednu tento KDP schválen. Jde o rozsáhlý text, který se snaží komplexně řešit vše v souvislosti s HCV v ČR. Význam tohoto materiálu je i v tom, že o něm již vědí i plátci a v blízké době by vše mělo vyjít ve Věstníku MZ ČR.

Abychom celý proces usnadnili, snažíme se vybojovat, aby screeningové vyšetření protilátek anti‑HCV mělo specifický samostatný výkonový kód a samostatnou úhradu, obdobně jako je tomu u primární screeningové koloskopie, což dobře funguje a již přináší své výsledky. Hepatitida C je trochu složitější i v tom, že se týká mnoha jiných odborností, nikoli jen praktických lékařů a gastroenterologů. Bude se týkat gynekologů, porodníků (navrhujeme testování gravidních), ve vymezených skupinách zde figurují i hematologové, nefrologové, diabetologové, adiktologové nebo zdravotničtí pracovníci Vězeňské služby. Obáváme se, že pokud se nám nepodaří prosadit tento specifický kód, nebude screening fungovat tak dobře, jak by mohl.

  • Co v této době ještě brání tomu, aby se screening v praxi zahájil?

Snažíme se vše prosadit po odborné stránce, ale to je jen jedna stránka věci. Reálnou stránkou je právě screeningový kód. Jednání, zejména s VZP, chceme zahájit po zveřejnění KDP ve Věstníku a doufáme, že vše bude hotovo nejpozději do konce roku 2023. Ale kvůli covidu a válce na Ukrajině došlo k řadě zdržení, takže situace není snadná. Již dnes ale vidíme, že to, co se zatím v této oblasti podařilo udělat, již začíná fungovat – máme víc pacientů od pediatrů i od praktiků, ale i od jiných specializací. Je vidět, že o problematice odborná veřejnost již ví. Teď už bude záležet jen na tom, jak dopadnou jednání s plátci péče stran screeningového kódu a nakolik tento program vezmou za svůj jednotlivé odbornosti.

Zkušenost je taková, že aby byl screening reálný a eliminace HCV dosažitelná, je potřeba spojit optimálním způsobem tři věci. Tou první je vytvořit screeningové podmínky a ideálně vyhledávání začlenit do systému péče, který již existuje, tedy nevymýšlet nic složitého a nového. Tady můžeme využít např. stávající těhotenskou průkazku, preventivní prohlídky, předoperační vyšetření. Druhou oblastí je problematika poskytnutí informací všem zainteresovaným lékařům a třetí je otázka osvěty. Při takto nízce prevalentní nemoci, jakou je HCV, je potřeba oslovit kromě odborné veřejnosti i laiky, tj. potenciální pacienty, aby si každý uvědomil rizika, za nichž se mohl touto nemocí infikovat, a to i dávno v minulosti. Dobře situovaný manažer, který si kdysi v době studií vyzkoušel kokain, asi nebude mít zájem jít ke svému lékaři a s tímto odůvodněním žádat o test na HCV. Jako lékaři si musíme uvědomit, že nejde o rizikový faktor přenosu HCV, kterým by se každý chtěl chlubit. Platí to i pro mnoho jiných výše zmíněných cest šíření HCV. Je proto potřeba mít běžně dostupnou možnost a místa anonymního testování. Na druhou stranu vyhledávání infekce v nízkorizikové populaci má tu výhodu, že kdybychom v roce 2023 vyšetřili celou populaci s negativním výsledkem anti‑HCV, budeme vědět, že v takto vyšetřené populaci není nikdo infikován. Pravděpodobnost, že se někdo infikuje v průběhu dalšího života, je minimální. Jak už jsem řekl, nové případy přenosů jsou totiž vázány na rizikové chování, především na „drogový způsob“ života. Možná trochu srozumitelněji řečeno: pokud se osoba z nízkorizikové, běžné populace nezačne rizikově chovat, nemá reálnou šanci se ve 21. stolení HCV infikovat.

  • Takže snaha dostat HCV pod kontrolu není až tak nereálná…

Eradikace HCV, tak jako k tomu došlo u planých neštovic, nikdy nedosáhneme. Důvodů jak teoretických, tak praktických je celá řada. V roce 2016 prezentovalo WHO jeden ze svých cílů, kterým je do roku 2030 celosvětově HCV eliminovat. I eliminace tohoto onemocnění je složité dosáhnout, vyžaduje to souhru řady elementů celé zdravotní péče. Znamená to snižování nových případů HCV, zvyšování počtu léčených pacientů, a tím pádem snižování šíření infekce a epidemiologického rizika. Nikdy sice nedosáhneme nuly, ale můžeme dosáhnou snížení pod epidemiologicky významnou nebo zdravotnicko‑ekonomicky významnou hranici. Výsledkem by mělo být zatlačení HCV pod určitou mez, která představuje celosvětový socioekonomický problém. HCV ale z povrchu zemského nikdy nezmizí.

Sdílejte článek

Doporučené

Poruch příjmu potravy přibylo

18. 8. 2022

Letošní sedmý ročník Světového dne poruch příjmu potravy (World Eating Disorders Action Day – WEDAD) se zaměřil na zvýšení dostupnosti odborné péče.…