Přeskočit na obsah

I pacienti se srdečním selháním si zaslouží kardiorehabilitaci

Na druhé straně vyžaduje preskripce fyzické zátěže zkušeného a dobře orientovaného kardiologa, který bude schopen pacientovi doporučit, co je pro něj bezpečné,“ uvedl na nedávném virtuálním kongresu České kardiologické společnosti prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.


Fakt, že kardiovaskulární rehabilitace působí na pacienty se srdečním selháním příznivě, potvrdila již řada prací. Např. v loňském roce byla Taylorem et al. publikována v Health Technology Assessment rozsáhlá metaanalýza 19 randomizovaných klinických studií s bezmála 4 000 nemocnými. Z výsledků vyplynulo, že ve skupině s pravidelným tréninkem došlo oproti skupině, která necvičila, mj. k redukci celkové mortality i mortality z KV příčin a taktéž ke snížení celkového počtu hospitalizací včetně těch pro srdeční selhání. Jak dále poznamenal prof. Pudil, mezi další benefity řízené fyzické aktivity se řadí zvýšení vrcholové spotřeby kyslíku (VO2peak), ventilační odpovědi na zátěž (zvýšení minutové ventilace), snížení koncentrace katecholaminů v klidu i při zátěži či pozitivní ovlivnění geometrie srdečních komor nebo funkce endotelu.


Základem je stratifikace rizikovosti a zátěžový test

Podle nejnovějších guidelines European Society of Cardiology (ESC) a European Association of Preventive Cardiology (EAPC) z roku 2020 pro sportovní kardiologii a cvičení u pacientů s kardiovaskulárními chorobami (Pelliccia et al., European Heart Journal 2021) je před zahájením fyzické aktivity potřeba stratifikovat nemocné se srdečním selháním z hlediska jejich rizikovosti. A to na základě klinického stavu, přítomnosti komorbidit, jako jsou renální dysfunkce, diabetes či muskuloskeletální onemocnění, a stupně selhání (funkční třída NYHA, známky plicní kongesce, periferní edémy, hypotenze, pleurální/perikardiální výpotek apod.). „Velmi nutné je také funkční hodnocení, přičemž nestačí provést pouze echokardiografii, která nám poskytne informace o ejekční frakci levé komory, ale rovněž zátěžový test, jenž určí skutečnou toleranci zátěže konkrétního pacienta a umožní nám bezpečně předepsat tréninkový plán,“ zdůraznil prof. Pudil s tím, že optimální je spiroergometrie s upraveným protokolem s nízkým stupněm zátěže (sledován je především parametr VO2peak), ev. šestiminutový test chůzí (6MWT).


Doporučení pro vytrvalostní a silový trénink

V případě srdečního selhání je na základě evropských guidelines možné doporučit aerobní i odporový trénink (viz tabulku). „Základem je nepřetržitý vytrvalostní trénink střední intenzity, nejčastěji v podobě chůze nebo běhu a jízdy na kole, pokud je pacient zvládá. Nutné je začínat s fyzickou aktivitou pozvolna a zátěž zvyšovat postupně, abychom nemocného takříkajíc neodvařili a nemusel se z první tréninkové jednotky zotavovat několik dnů,“ komentoval přednášející. Zpočátku by měly aerobní fyzické aktivity probíhat dvakrát až třikrát týdně, později pak minimálně třikrát až pětkrát týdně, optimálně však denně. Iniciální intenzita tréninku by měla být na úrovni pouze 35–40 procent VO2peak (ev. < 55 procent maximální srdeční frekvence, HRmax), poté 50–60 procent VO2peak (< 55–70 % HRmax), a když i nadále trvá dobrá tolerance zátěže, pak ji lze navýšit až na 65–80 procent VO2peak (< 90 % HRmax). Každá cvičební jednotka by měla trvat nejprve 15–30 minut, posléze ji lze prodloužit na 45–60 minut.

 

Možné je provádět také intervalový trénink (2–3 jednotky za týden), kdy se střídají aktivity o nižší a vyšší intenzitě zátěže a jenž může být vhodný v počáteční fázi u vysoce rizikových pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory. Cílem je prodloužení intervalu cvičení z 15 na 30 minut. „Někteří nemocní se také ptají na vysoce intenzivní intervalový trénink – HIIT, který je v současnosti velice populární. V tomto případě je však potřeba zdůraznit, že by se měl týkat pouze vybraných nízkorizikových a stabilních pacientů,“ upozornil prof. Pudil.

Dále se zmínil o tom, proč je u jedinců se srdečním selháním důležité silové cvičení. Jeho nesporným benefitem je, že zvyšuje svalovou sílu a vytrvalost, čímž zlepšuje sebeobsluhu, prokrvení svalstva, pomáhá předcházet sarkopenii či osteopenii apod. „Víme však, že jakýkoli odporový trénink vede – poměrně rychle a násobně častěji než trénink aerobní – k vzestupu krevního tlaku, a tomu musíme zabránit. Jedná se o poměrně velké riziko, které by mohlo nemocného poškodit, zejména má‑li hypertrofii levé komory nebo ischemickou chorobu srdeční,“ vysvětlil přednášející a dodal, že je zásadní správně nastavit intenzitu silového tréninku: „Zvýšení krevního tlaku můžeme jednoduše zabránit tím, že pacientovi dáme hned na počátku limity v počtu opakování cviků, které by měl být schopen udělat se svou vlastní vahou a nepoužíval nepřiměřenou zátěž.“


Podpora kardiologa je stěžejní

Nabízí se ovšem otázka, jak často pacienti v reálné praxi opravdu cvičí. V této souvislosti prof. Pudil poukázal na multicentrickou dotazníkovou studii Delgada et al., zveřejněnou v Healthcare (Basel) 2021, která analyzovala adherenci 225 nemocných se srdečním selháním k doporučením týkajícím se životosprávy. Průměrný věk souboru činil 68,4 roku, 68 procent tvořili muži a většina měla sníženou ejekční frakci levé komory. Ukázalo se, že takřka dvě třetiny dotazovaných uvedly, že nikdy neměly pravidelnou fyzickou aktivitu, nebo jen vzácně, a pouze pět procent cvičilo denně. „Myslím si, že to skutečně odráží současnou realitu, a nedělám si iluze, že u mnoha pacientů, které běžně vídáme v našich ambulancích, je tomu jinak,“ konstatoval přednášející.

Jak dále uvedl, začátkem letošního roku vydala Heart Failure Association poziční dokument (Jaarsma et al., European Journal of Heart Failure 2021), který v self‑managementu srdečního selhání podtrhuje význam pravidelné denní aktivity, např. chůze, jízdy na kole, plavání, joggingu, veslování nebo posilování s nízkou hmotností. A dále klade velký důraz na dlouhodobou spolupráci pacienta s kardiologem, jenž by měl být schopen nemocnému pomoci vybrat aktivity, které jsou pro něj nejvhodnější – s ohledem na jeho aktuální zdravotní stav, fyzickou zdatnost, předchozí zkušenosti, potřeby a preference. Pro individuální přípravu tréninkového programu, zohledňující typ cvičení, intenzitu zátěže či bezpečnost, lze využít placený nástroj EXPERT (Exercise Prescription in Everyday practice & Rehabilitative Training), na jehož vývoji se podílela EAPC. „Osobně se domnívám, že role informovaného a zkušeného kardiologa bude v oblasti kardiorehabilitace stále více nabývat na významu. Už proto, že bychom se měli snažit tuto péči zintenzivnit, a začít tak splácet dluh vůči našim nemocným se srdečním selháním,“ konstatoval závěrem prof. Pudil.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…