Imunoterapie a zhoršování zraku?

Jejich cílem se však mohou stát i zdravé orgány, například oko.

Kazuistika

V časopise JAMA Ophtalmology byla nedávno publikována kazuistika tří pacientů z Kelloggova očního centra Michiganské univerzity, kteří měli oftalmologickou nežádoucí příhodu asociovanou s léčbou checkpoint inhibitory. U všech tří se rozvinula uveální efuze a zánět oka, které zhoršily jejich zrak.

Podle autorů této kazuistiky jsou takové nežádoucí příhody vzácné, ale znalost jejich rizika je důležitá jak pro oftalmology, kteří je mají léčit, tak pro onkology, kteří léčbu indikují.

Anti­PD­1 a anti­PD­L1 blokují funkci PD­1 receptorů na T-lymfocytech, čímž přerušují proces programované buněčné smrti. Přežívající T-lymfocyty pak mohou dále plnit svoji funkci: napadat a zabíjet nádorové buňky.

Klinické projevy

Tři pacienti, kteří se do Kelloggova centra dostali po léčbě checkpoint inhibitory, měli velké uveální efuze a dva z nich navíc zánět přední komory. Jejich uveální efuze se rozvinuly rychle, podle doktorky Meriny Thomasové byl interval mezi podáním checkpoint inhibitorů a klinickými projevy jeden až tři měsíce. K vyvolání tohoto efektu byly nutné alespoň dvě infuze léků.

Právě díky krátkému intervalu si oftalmologové spojili postižení očí s imunoterapií. Jiné řešení než její přerušení však neexistuje.

Řešení?

U všech pacientů byl kontaktován ošetřující onkolog s dotazem, zda je možné imunoterapii přerušit. Na tuto možnost ale všichni pacienti nepřistoupili. Jeden z nich se léčil dál, protože trpěl diseminovanou formou onkologického onemocnění, které bezprostředně ohrožovalo jeho život. Zemřel o čtyři měsíce později.

Dva zbývající pacienti léčbu přerušili. Během šesti týdnů až tří měsíců poté se uveální efuze vstřebaly a jejich oči byly klinicky v pořádku.

Imunitní odpověď v oku? Normálně ne

Ve stěně zdravého oka jsou tři vrstvy, mezi nimiž není žádná tekutina. Ale zánět v oku způsobuje edém a kumulaci tekutiny v prostoru mezi nimi – uveální efuzi. Dochází k ní při poraněních nebo operacích oka, při užívání některých léků nebo z neznámých příčin.

Když postihne oblast fovey, kde je vidění nejostřejší, dojde k významnému zhoršení zraku.

Předchozí studie

V předchozích studiích byly popsány zcela jiné nežádoucí účinky. V jedné z nich užívalo 576 pacientů nivolumab a 71% z nich trpělo únavou, svěděním a problémy gastrointestinálního a endokrinologického rázu. V další byla jako jediná známka okulární toxicity zaznamenána uveitida a syndrom suchého oka. Uveitidou přitom trpělo 0,3-0,6% pacientů. O informace o léčbě se s námi autoři bohužel nepodělili.

Bez oftalmologa ne

Odborníci z Kelloggova centra považují za nejpřínosnější rozhodnutí poslat pacienty s očními problémy rovnou ke specialistovi; stejně tak je důležité pro oftalmologa, aby se pacientů s uveální efuzí ptal na farmakologickou anamnézu.

Odebrané privilegium

Oko je na rozdíl od mnoha jiných orgánů lidského těla z imunitní odpovědi vyloučeno – imunitní systém ví, že to není místo vhodné k boji. Právě proto jsou transplantace rohovky velice úspěšné, antigeny ze štěpů v oku málokdy způsobí zánět.

Právě desinhibice T-lymfocytů, tedy terapeutický účinek checkpoint inhibitorů, může být příčinou nastávajících očních problémů. Mohou zde totiž zrušit princip privilegované tkáně a rozpoutat imunitní odpověď, která by za normálních okolností nenastala.

Autoři kazuistiky upozorňují na to, že ovlivňování imunitního systému je ošidné. Může pomoci v boji s rakovinou, ale také nastartovat boj proti vlastnímu tělu, jako k tomu došlo v uveální tkáni těchto pacientů.

Vzhledem k tomu, že imunoterapie je na vzestupu, plánují vědci sledování větších kohort pacientů, aby mohli objasnit, jaká je skutečná frekvence těchto příhod.

Zdroj: Thomas M, Armenti ST, Ayres MB, Demirci H. Uveal Effusion After Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. JAMA Ophthalmol. 2018 Apr 12. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2018.0920. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29677240.

Zdroj: MT