Indikujete výkon s myšlenkou na právníka?

* Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA,
přednosta KARIM 2. LF UK a IPVZ ve FN Motol

Defenzivní medicína stále více zatěžuje české zdravotnictví a obor anesteziologie a intenzivní medicína nemůže být výjimkou. Nezřídka se setkáváme se stavy bezprostředního ohrožení života, a tak snaha moci prokázat, že jsme pro záchranu života či zdraví učinili "vše", je snad i pochopitelná. Nemělo by to však být na úkor racionality medicínského myšlení a konání.

Jedinou současnou ochranou lékaře je jeho odborná integrita (schopnost prokázat, že postupoval medicínsky správně), empatie a umění komunikace (přesvědčit blízké nemocného, že konal pro jeho blaho a že ten je ve "správných rukou").

Nezapírám, že - především při rozhodování o přechodu z intenzivní na paliativní péči při léčbě marné a neúčinné, u smrtelně těžce poraněných, nabídce zemřelého pro odběr orgánů k transplantaci - to není lehké a současná legislativa všech úrovní příliš nepomáhá. K tomu přispívá i riziko tlaku médií, jehož jsou si managementy zdravotnických zařízení vědomy a vnímají jej jako své ohrožení.

Naši lékaři se nezřídka pohybují v riskantní "šedé zóně" legislativy a velmi by jim pomohlo, kdyby bylo jasné, na co má pacient nárok, jaký je standard péče, jak je respektována autonomie pacienta, kdo o čem rozhodne a má konečnou zodpovědnost. Nedivím se tedy, že kolegové mnohdy postupují s jistou mírou alibismu.

* Doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.,
Psychiatrické centrum Praha

Defenzivní medicína v psychiatrii má svá specifika. Za prvé to jsou oprávněné požadavky a tlaky na poskytnutí kvalitní odborné péče a dodržení práv pacienta vedoucí ke snaze nastavit standardy psychiatrické péče, akreditovat zdravotnická zařízení. Standardy tak mohou poskytnout ochranu, v některých případech však tento trend může být i kontraproduktivní, např. pokud obavy ze stále častějších požadavků na zpřístupnění zdravotnické dokumentace vedou k zamlčení důležitých informací, jejich ztrátě, zkreslení, anebo dokonce k založení "dvojí dokumentace".

Za druhé to jsou stížnosti, jež jsou nedílnou součástí psychiatrie a představují riziko povolání, jako jsou nejrůznější kverulantská podání, typická u pacientů s diagnózou poruchy osobnosti či paranoidní psychózy. Ať už mají nebo nemají reálný základ (často jsou již na první pohled zcela absurdní), tak se jimi musejí zaobírat příslušné orgány profesních organizací, ministerstva, policie či justice. Jejich zamítnutí může v extrémním případě vést k fyzickému ohrožení zdravotníků.

Třetím okruhem jsou cílené kampaně vedené různými primárně nebo skrytě antipsychiatrickými zájmovými skupinami skrytými za humanitárními, lidskoprávními a jinými bohulibými cíli. Vedle štědrých finančních prostředků se jim dostává i bohaté mediální pozornosti. Pak se už nelze divit, že dochází k absurditám, jako je situace, kdy v psychiatrických léčebnách, s posvěcením ministerstva, provádí inspekci "Výbor pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání Rady Evropy". Tolik pokud jde o specifika psychiatrie, to by se např. v ortopedii stát skutečně nemohlo.

* MUDr. Bořek Lačňák,
Interní oddělení Bílovecké nemocnice

Defenzivní medicína určitě představuje jednu ze slepých uliček současné medicíny a její stále se rozšiřující praktikování je v literatuře dostatečně doloženo. Zdravotníci jsou nuceni vycházet zejména ze "zajištěné obrany". Dříve bylo prvotním zájmem pomoci pacientovi, dnes často ochránit hlavně sebe. V zájmu sebeobrany obětujeme sebeúctu z dobře vykonané práce.

Nadměrná (právní) ochrana pacientů tak paradoxně poškozuje zájem chráněného. Na gaussovské křivce rozhodování o ideálním diagnostickém a léčebném postupu téměř vždy zůstane prostor ke zpochybnění, pakliže nejsme nadzemsky dokonalí. A protože téměř každou suboptimálnost lze s jistou dávkou šikovnosti tržně zhodnotit (a často s gustem až bulvárně zmedializovat), chování zdravotníků se přesunuje do oblastí s co nejmenším vlastním rizikem.

Toto sebezáchovné jednání je samozřejmě zcela pochopitelné, ve zdravotnictví se však stává kontraproduktivním. Pozoruji, jak se pozvolna mění přístup i velmi talentovaných kolegů, kteří dříve přistupovali ke své práci "ofenzivně" a s ochotou jít do určitého rizika, aby dali svému pacientovi naději.

Nyní si ale již každý rozmýšlí vstoupit na pole byť i malého rizika, má-li výsledkem být samozřejmost nebo nepříjemnost. V tržní společnosti není základní doktrínou navzájem si pomáhat a prokazovat dobro, ale navzájem na sobě vydělat. Tento postoj ochránců práv pacientů odebírá našemu oboru velkou část jeho kouzla a silné emoce občasného vítězství nad vyšší mocí.

Zákeřnost celého procesu spočívá v jeho nenápadnosti a zdánlivé správnosti a korektnosti. Blížíme se okamžiku, kdy dokonalost bude považována za samozřejmost a sebemenší odchylka za téměř kriminální čin. Tržní hospodářství sice vystřídalo předrevoluční ekonomicky demoralizující a demotivující časy, avšak defenzivní medicína jako jeden z nezamýšlených důsledků trhu svými mechanismy nejenže nadměrně zvyšuje náklady na zdravotní péči, ale současně i omezuje její dostupnost a kvalitu.

* Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Nemyslím si, že by u nás tlak na lékaře byl v tomto smyslu menší než v jiných zemích. Je sice pravda, že některé absurdní rozsudky, které se tradují ze zkušeností v USA, zatím u nás obdobu nemají, praxe našich advokátů i soudců ale směřuje nezadržitelně tímto směrem (pokud vím, nejvyšší odškodné jednotlivého pacienta se vyšplhalo na 18 milionů Kč, jiná pacientka vysoudila několikamilionové odškodné za nevelké poškození, k němuž vedla intenzivní a úspěšná snaha zachránit jí život v kritické situaci).

Navíc bych připočetl extrémní tlak mediální - kdo si bude stěžovat, má velkou šanci, že svůj příběh uvidí na televizní obrazovce s jednostranným komentářem ukazujícím příslušného lékaře jako úplného ignoranta. V interně s jejím širokým diagnostickým záběrem pak není divu, že počet vyšetření roste astronomickou rychlostí.

A jistě jedním z důvodů je i zmiňovaný alibismus, nebo dokonce snaha předejít soudnímu sporu nebo minimálně stížnosti. Přesto si neodpustím ještě jeden pohled. Současná technologická a computerizovaná medicína (už jen svojí existencí) svádí řadu lékařů k nadužívání vysoce sofistikovaných vyšetřovacích metod (zobrazovacích, isotopových, biochemických či molekulárně biologických) bez ohledu na to, jaký bude skutečný přínos pro nemocného.

Kromě zmíněné "defenzivy" bych zmínil následující hlavní příčiny: 1/ okouzlení novými metodami, 2/ absolutní neznalost jejich ceny, 3/ snaha (upřímná) zjistit diagnózu za každou cenu, i když s ohledem na celkový stav nemocného nebude tato znalost hrát žádnou roli v dalším postupu, 4/ nezvažování rizik diagnostických výkonů.

Všechny tyto oblasti mají dvě základní řešení. První je ve výchově lékařů, a především v návratu ke kořenům, k podceňované anamnéze a základnímu vyšetření. Druhou pak je převzetí (spolu)zodpovědnosti za další postup starším, zkušeným kolegou (primář, velká vizita, vyšetření specialistou-konzultantem).

Zdroj: Medical Tribune