Přeskočit na obsah

Inovativní terapie v psychiatrii

lékař, e-learning
Foto: shutterstock.com

Konference Inovativní terapie v psychiatrii uspořádaná Academy of Health Care Management se konala 11. listopadu v Praze prezenční i virtuální formou. Věnovala se zejména tématu inovativních léků a přístupů v psychiatrii a psychickému zdraví v náročné době pandemie COVID‑19.

Probíhající reforma psychiatrické péče má už své první výsledky. Jak se ale diskutující na konferenci shodli, aktuálním problémem zůstává kritický nedostatek psychiatrů, zejména dětských, a i nadále zcela chybí tolik potřebná propojenost psychiatrie s resortem práce a sociálních věcí.

Medicínské inovace, které přináší farmaceutický průmysl, jsou zcela zásadním příspěvkem k rozvoji moderní medicíny. Potvrdila to i pandemie COVID‑19, kde to jsou právě vakcíny a monoklonální protilátky, které přispěly k jejímu zvládání. Rizika, komplexnost a náklady na vývoj nových léků stále rostou společně s tím, jak rostou požadavky regulátorů. Tyto náklady se odrážejí i do cen nových farmaceutických technologií. Navíc se otevírají nové možnosti, které byly před deseti lety ještě nepředstavitelné.

„Oblasti nervových degenerací, závažných psychóz, ale i stále častější manifestace těžko zvládatelných depresivních stavů jsou nyní pokrývány intenzivním výzkumem, který přináší další vlnu inovativních léčebných postupů. Prodlužování a zvyšování kvality života populace je bez těchto moderních léků obtížně představitelné a každá společnost se musí pokusit najít rovnováhu mezi rostoucími náklady a slibnými přínosy. Proto je potřeba, aby zástupci státu, regulátora, pojišťoven s odborníky a zástupci pacientů hledali cesty a pravidla pro rychlejší přístup k novým léčebným metodám. A platí to i pro psychiatrii,“ uvedl MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., MBA.

Jak připomněl přednosta Psychiatrické kliniky VFN a místopředseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP doc.
MUDr. Martin Anders, Ph.D., je potřeba věnovat pozornost a zvýšit povědomí o problematice duševního zdraví, stejně jako usilovat o větší investice do péče a výzkumu duševních poruch. „Bohužel to již není pouhá chiméra odborníků, kteří vyzdvihují svou nepostradatelnost a důležitost, protože žádají o financování své oblasti, ale i epidemiologové a ekonomové upozorňují na významný problém, který souvisí s širokou prevalencí duševních poruch v moderním světě. Je to převážně psychická zátěž a z evolučního hlediska rychlé změny dramaticky měnící život v moderní společnosti, které se odrážejí nejen v oblasti tělesného, ale stále pronikavěji i duševního zdraví každého z nás. A proto hledání nových možností, jak pozitivně ovlivnit duševní zdraví, patří k největším výzvám moderní medicíny,“ upozornil doc. Anders.

Aktuální situace v oblasti inovativních léků

Dostupnost inovativních léků záleží podle MUDr. Tomáše Doležala, Ph.D., z Institutu pro zdravotní ekonomiku (iHETA) nejen na tom, zda se nové léky dostanou včas k pacientům, ale i na jejich správném využívání v praxi. V ČR je aktuálně celkem pět způsobů, jak mohou být léky hrazeny. Jde o trvalou úhradu, dočasnou úhradu, výjimečnou úhradu podle § 16, úhradu nemocničních léků při hospitalizaci a konečně i od léta nový systém pro úhradu orphan drugs. „Český systém považuji za pozitivní. Devízou je, že účastníci procesu spolu hodně komunikují a za posledních deset let došlo k mnoha změnám,“ uvedl MUDr. Doležal, který hodnotí kladně kvalitu hodnocení, detailní metodiky, transparentnost a dobrou komunikaci. Naopak negativem je pomalost, neschopnost prioritizace a často nesrozumitelnost procesu pro lékaře i pacienty.

Zatímco ještě v letech 2015–2018 jsme byli zhruba v polovině tabulky, v letech 2016–2019 již figurujeme v první desítce zemí v dostupnosti inovativní léčby. Podle MUDr. Doležala k tomu přispělo zejména zrychlení právního řízení schvalování SÚKL i to, že zdravotní pojišťovny byly ochotny uzavírat nadstandardní dohody. Stále však zaostáváme v celkové rychlosti od registrace do dostupnosti inovativní léčby pro pacienta (cca 350 dní). Naopak přístup k biosimilárním lékům je v ČR dobrý, proces trvá zhruba 164 dní, což je 10. nejkratší doba v EU.

Kamenem úrazu byly dosud zejména orphan drugs, což od 1. 1. 2022 řeší nová legislativní úprava. Zavádějí se nejen nová pravidla, ale i nový proces, kdy nebude rozhodovat SÚKL, ale komise zřízená při MZ ČR, v níž budou zastoupeni pacienti i odborníci. Nicméně přetrvává několik bariér, např. restriktivní přístup ZPO k novým lékům, paušalizování a neflexibilní budget cap, rozpočty v centrech specializované péče nebo nedostatečná kapacita SÚKL.

„Léky si vytvořily svůj vlastní ekosystém, který se zatím nepodařilo dostat do vstupu nových technologií. Jinak se posuzují léky, jinak výkony, přístroje, prevence/očkování atd. Jednou ze slabin hodnocení léků stále je, že neberou v potaz dopad na práceschopnost pacienta, která může být zásadní, tedy na přínos léků v sociální a pracovní oblasti,“ zdůraznil MUDr. Doležal.

Co pacient s duševním onemocněním očekává od léčby?

S pohledem pacienta na současnou problematiku léčby duševních onemocnění vystoupila RNDr. Dana Chrtková, CSc., která se zaměřila zejména na problematiku adherence k léčbě u lidí s duševním onemocněním. Zdůraznila význam bio‑psycho‑socio‑spirituálního modelu duševního zdraví, kde existence problémů v každé z těchto oblastí může vést k duševnímu onemocnění, a péče proto musí být komplexní a nelze ji redukovat jen na farmakologickou léčbu.

„Je pravda, že první léky na duševní onemocnění umožnily lidem opouštět velké ústavy. Na druhou stranu je potřeba říci, že lidé s vážným duševním onemocněním mají k lékům jiný vztah než lidé trpící somatickými problémy. Výjimečné není vysazování léků bez konzultace s lékařem, častá je velmi nízká adherence, a to i přes úspěšnost farmak. Aby byla léčba úspěšná, musí se člověk s duševním onemocněním vyrovnat s faktem, že užívá medikaci,“ uvedla RNDr. Chrtková, podle níž k hlavním překážkám patří:

  • stigma medikace pro léčbu duševních onemocnění,
  • strach ze změny osobnosti,
  • nepomáhá direktivní nasazení medikace bez vysvětlení,
  • tlak rodiny na užívání léků,
  • mnohdy si myslíme, že jde jen o krizi, ne o nemoc,
  • nežádoucí účinky medikace mohou být velkým zdravotním problémem, např. metabolický syndrom, diabetes, únava, nižší výkonnost, třes atd.

Podle RNDr. Chrtkové může pomoci se s medikací vyrovnat partnerský vztah pacienta a psychiatra, dobrá informovanost o vedlejších účincích léčby, důvěra v lékaře a v možnosti úpravy dávkování, včetně možnost výběru z několika typů léků. Pozitivní vliv medikace znamená snížení rizika hospitalizace a prodloužení doby mezi hospitalizacemi.

Důležitá je dostupnost léků s nižšími NÚ i to, že člověk s duševním onemocněním vidí benefity, které zvolená medikace přináší. „Správně zvolená medikace musí podporovat zotavení člověka s duševním onemocněním tak, aby byl schopen pracovat, samostatně bydlet, samostatně se rozhodovat a mít život ve vlastních rukou i se vší zodpovědností,“ uvedla RNDr. Chrtková, která by přes veškeré benefity, které jí současná léčba přináší, stále uvítala medikaci s méně nežádoucími účinky.

Jak připomněla Mgr. JUDr. Vladimíra Těšitelová, zástupkyně ředitele ÚZIS, v rámci moderního systému péče o duševní zdraví lze na webových stránkách týkajících se duševních onemocnění nalézt řadu informací s cílem vytvoření specifické informační základny moderního systému péče o duševní zdraví. Sbíraná data budou sloužit k lepšímu nastavení péče o pacienty a k hodnocení kvality péče. Tato datová základna podporuje reformu psychiatrické péče. K dalším aktivitám ÚZIS patří vytváření nových registrů, které budou sloužit specificky k péči o pacienty v rámci psychiatrické péče, jde o registr psychiatrické péče o děti a mladistvé, registr vážných psychotických onemocnění, registr poruch nálady a registr poruch duševního zdraví populace 65+.

Další aktivita se týká informačního systému pro psychiatrickou péči poskytovanou multidisciplinárními týmy, které patří k základním prvkům současné reformy psychiatrie. Další oblastí činnosti ÚZIS je Národní portál psychiatrické péče, kde lze najít sekci pro pacienty, pro poskytovatele zdravotních služeb, výstupy týkající se psychiatrie v datech nebo indikátory, např. incidence všech chorob v regionech atd.

V budoucnu bude ÚZIS pracovat na vzniku resortních referenčních statistik. „Je to zcela nový pojem zavedený do českého právního řádu. Zde je zákonem stanovena povinnost ÚZIS zveřejňovat referenční údaje, např. ukazatele kvality zdravotních služeb, makroekonomické ukazatele atd. Podnět k těmto resortním referenčním statistikám může dát kdokoli, pacientské organizace nebo kdokoli v rámci resortu i mimo něj,“ vysvětlila Mgr. JUDr. Těšitelová.

Ani vyšší úhrady nedostatek psychiatrů neřeší

Podle MUDr. Aleny Šteflové, Ph.D., ředitelky Odboru zdravotní péče MZ ČR, mají inovace v psychiatrii mnohem hlubší kontext než jen farmakoterapii. Přitom je zřejmé, že psychická onemocnění již brzy předstihnou KV choroby, což vyvolává zděšení v celé Evropě a hledání cest, jak se s problémem vyrovnat. Nárůst psychických onemocnění ovlivněný zejména změnou životního stylu byl zaznamenán již před covidem, který nárůst ještě akceleroval. To vše má vliv na rostoucí spotřebu psychofarmak. Mezinárodní srovnání ukázalo nelichotivé výsledky, kde je zřejmé podhodnocení nákladů plynoucích do psychiatrie.

Cílem má být vytvoření vyváženého modelu péče, kde budou služby reflektovat priority klientů a těch, kteří o ně pečují. Potřebná je vyváženost kroků, kdy útlum lůžek v dlouhodobé péči musí být doprovázen adekvátním rozvojem péče komunitní. Ta je v rámci reformy za podpory evropských fondů doprovázela řadou projektů, včetně vzniku center duševního zdraví, jež díky mul­ti­dis­cip­li­na­ri­tě týmu významně zvyšují kvalitu péče jdoucí za pacientem, který se může léčit ve svém domácím prostředí. V konečné fázi by mělo být jedno centrum na cca 100 000 obyvatel s dojezdovou vzdáleností do půl hodiny.

Nejslabším momentem implementace Národního plánu pro duševní zdraví 2020–2023 je podle MUDr. Šteflové neprovázanost se sociálním sektorem. Obdobně se zatím nepodařilo provázat reformu psychiatrie a reformu primární léče, potřebná by byla lepší spolupráce mezi praktickými lékaři a psychiatry, spočívající především v lepším vyhledávání a včasném odesílání pacientů ke specialistovi, zavedení integrované péče nebo péče o seniory.

Podle MUDr. Aleny Míkové, ředitelky Odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP, je základem lékové politiky zajištění kvalitní péče, včetně přístupu k nejmodernější léčbě. Jak však dodala, nárůst v oblasti psychiatrie se stále zvyšuje. To potvrdila i MUDr. Renata Knorová, předsedkyně Zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR, podle níž pro všechny ZP platí stejná pravidla, přičemž farmakoterapie je jen jednou částí z toho, co pojišťovny hradí. Hradí výkony i z fondu prevence, kde vznikají nové preventivní programy pro pacienty s psychickými problémy. Vzhledem k probíhající reformě psychiatrie jsou úhrady prováděny bez jakýchkoli regulací a omezení na preskripci. Aktuálně je navyšována úhrada akutní lůžkové péče, pro rok 2022 je navýšena cena ošetřovacího dne. V posledním půl roce je na MZ ČR snaha řešit krizi dětské psychiatrie v ČR: zvýší se výkony dětských psychiatrických ambulancí i ošetřovací den. „Ačkoli ZP hradí péči bez jakýchkoli omezení, přesto existují regiony, kde poskytovatelé dospělé a zejména dětské psychiatrické péče chybějí,“ zdůraznila MUDr. Knorová.

Podle MUDr. Šteflové je problém s nedostatkem zájmu i v jiných oborech medicíny, což je potřeba řešit i ve spolupráci s MŠMT ČR. Jak však upozornila, v době předcovidové naráželo zvýšení počtů přijímaných studentů na kvalitu přijímaných i kvalitu výuky. Probíhající reforma již stála mnoho miliard korun, proto by podle přítomných bylo dobré cílit některé prostředky na to, aby se zatraktivnila role psychiatra. Řešení situace přechodem psychiatrů z ambulancí do CDZ problém neřeší. Zároveň se ukazuje, že dnes již finance přestávají být motivačním prvkem.

Inovativní léčba depresivní poruchy a schizofrenie

O nových horizontech léčby depresivních poruch (DP) hovořil doc. Martin Anders. Jak připomněl, jde o onemocnění velmi rozšířené, jehož výskyt je odhadován kolem sedmi procent ročně. DP často provází sebevražednost, odhaduje se, že 50 procent sebevražd se děje právě v důsledku depresivní poruchy. Jak potvrzují studie i zkušenosti z praxe, včasným rozpoznáním nemoci a dobrou léčbou jim však lze předejít. DP postihuje především lidi v produktivním věku, častější je u osob více citlivých vůči zevním stresorům, ženy jí trpí dvakrát častěji než muži.

Jak doc. Anders upozornil, DP je závažnou komplikací mnoha somatických onemocnění. Pacienti s depresí mají např. častěji KV onemocnění, srdeční selhání nebo diabetes. Dvakrát častěji jsou hospitalizováni a jejich doba hospitalizace je podstatně delší. Je zde sedmkrát vyšší riziko sebevražednosti ve srovnání s běžnou populací. Nejjednodušší terapií, kterou pacienti sami preferují, jsou psychofarmaka, což se propisuje do spotřeby léků, kterými se vedle DP léčí i úzkostné poruchy. Jejich spotřebu má však stále např. Island nebo USA třikrát až čtyřikrát vyšší než ČR.

„Lidí, kteří mají pouze jednu epizodu deprese, je velmi málo. A čím více epizod, tím vyšší rezistence a komplikovanější průběh onemocnění. Potvrdilo se, že čím dříve u pacienta dosáhneme remise, tím je nižší riziko relapsu onemocnění. Také se ukázalo, že remise musí být úplná. V praxi se na to občas zapomíná a někdy se ustupuje od razantní léčby, která by byla namístě,“ uvedl doc. Anders.

V současné době je registrováno na 30 různých antidepresiv, ne všechna jsou dobře tolerována pacienty, zejména pro NÚ. Ty je snaha při rozvoji dalších léků minimalizovat. „Dnes máme mnoho léků s dobrou účinností a to, čím se liší, jsou právě NÚ, které jsou nejčastěji důvodem, proč pacienti léčbu vysazují,“ potvrdil doc. Anders.

Pokud jde o inovace v psychiatrii, ty jsou ovlivněny např. objevem nového mechanismu účinku, jejichž koncovým produktem je obnovení neuronální plasticity, dnes jsou k dispozici i přípravky, které dokáží některé segmenty přeskočit a rovnou působí na neuronální plasticitu. Jednou z těchto látek je esketamin, jenž je podáván ve speciálním režimu pomocí nazálního spreje, který prokázal dlouhodobou efektivitu v léčbě pacientů s DP.

Další nadějnou cestou je ovlivnění chronického zánětu, který je u řady pacientů příčinou onemocnění, a to monoklonálními protilátkami proti cytokinům. Aktuálně probíhají studie fáze III s protilátkami proti IL‑6, IL‑17, TNFα, které se již osvědčily v léčbě jiných onemocnění, např psoriázy nebo Crohnovy choroby.

Další důležitou skupinou, která může pomoci pacientům s afektivními poruchami, jsou stimulační metody a někteří pacienti mohou profitovat i z nejnovějších chirurgických metod, např. hluboké stimulace nebo lokalizované ultrasonické stimulace mozku, které mohou mít význam i pro pacienty s demencemi.

I v případě schizofrenie se cíle léčby postupně posouvají ve snaze dosáhnout co nejvyšší kvality života, zlepšit funkční schopnosti nemocného a zajistit co nejbezpečnější léčbu. V tomto kontextu se vyvíjejí i nové léky.

Podle prof. MUDr. Jiřího Masopusta, Ph.D., zástupce přednosty Psychiatrické kliniky FN Hradec Králové, jsme pomocí současných antipsychotik schopni ovlivnit zejména celkové příznaky, hlavně ty pozitivní. Horší je to v léčbě negativních a depresivních příznaků. Od nových léků se tudíž vyžaduje, aby působily právě na negativní symptomy, potřebná jsou antipsychotika ovlivňující i kognitivní příznaky a rezistentní schizofrenii. Vzhledem k tomu, že antipsychotika mají řadu NÚ, patří k hlavním snahám při vývoji nových molekul právě redukce NÚ se zachováním účinnosti. Nové léky by také měly pomoci zlepšit adherenci a být kardioprotektivní.

V současné době jsou vyvíjeny nové léky, z nichž, pokud jde o cílení na celkové příznaky, zmiňme lumateperon, který byl schválen FDA a v Evropě na schválení čeká, nebo agonisty receptorového proteinu TAAR1. V léčbě zaměřené na negativní příznaky, kde je dosud možností jen málo, probíhají studie např. s pimavanserinem. Pro závažné duševní poruchy je důležitá teorie zánětu, i v léčbě schizofrenie jsou proto zkoušeny protizánětlivé léky, studována jsou antibiotika i monoklonální protilátky. Pokud jde o zlepšení adherence k léčbě, nejvíce se sází na dlouhodobě působící injekční antipsychotika. I v této oblasti je ve vývoji několik léků, které lze podávat jednou za měsíc, za tři měsíce nebo po půl roce, a očekává se, kdy se některé tyto možnosti dostanou i do ČR. Vedle příznaků onemocnění je snaha zlepšit také snášenlivost léčby, a to nejen u nových léků ale i u těch již používaných, a to např. využitím vhodných kombinací. „Těšíme se na nové postupy a léky, ale používat správně bychom měli i ty současné, a to ve správných indikacích a v časné fázi nemoci, kdy by pacienti mohli z léčby výrazně profitovat,“ uzavřel prof. Masopust.

Sdílejte článek

Doporučené

Fórum: Aplikace pro zdraví

29. 6. 2022

Mobilní zdravotní aplikace nelze považovat za plnohodnotnou náhradu klasické zdravotní péče, jsou ale užitečným doplňkem odborné péče. Za covidu…