Intravitreální aplikace cytostatika do oka v Motole

Intravitreální aplikace umožní docílit vysoké koncentrace cytostatika ve sklivci, a ovlivnit tak nádorové partikule, které po intraarteriální léčbě i po vymizení nádoru ze sítnice ve sklivci přetrvávají, řekl novinářům doc. MUDr. Pavel Pochop, Ph.D., který použití této unikátní metody inicioval a jako první v ČR ji provedl. Dosud byla dostupná pouze v několika zahraničních centrech, nyní se dostává také k českým pacientům.

Malá pacientka dostala první injekci do oka loni počátkem listopadu, poslední pátou v prosinci. Nyní lékaři oznámili, že léčba zabrala, počet nádorových partikulí v léčeném oku se velmi významně zmenšil. Pacientka bude, stejně jako je to u jiných podobných případů, i nadále sledována, a to až do dospělosti.

Retinoblastom, nejčastější dětský nádor

Nádor postihuje děti zpravidla do dvou let věku, vzácně i později, může se ale objevit hned po narození, dítě se s ním může i narodit. Valná většina z nich jsou nádory sporadické, jen čtyři procenta familiární. Tento nejčastější dětský nádor představuje zhruba čtyři procenta dětských malignit, ročně je v ČR šest až osm nových případů, v dlouhodobém sledování motolského centra je více než stovka pacientů.

Přežití ve vyspělém světě je 95 procent, celosvětově 50 procent. Projevy retinoblastomu jsou variabilní, nejčastěji ho odhalí rodiče, když si na fotografiích dítěte focených bleskem všimnou v zorničce odlesku jiné barvy, většinou bílé. Typicky pak u dítěte, které dosud nešilhalo, se začne jedno oko uchylovat – nádor roste v centrální části sítnice, tudíž se oko neúčastní tvorby obrazu a uchýlí se. S pozdními projevy, kdy nádor proroste do očnice a vysune oko z očnice, se ve vyspělém světě lékaři nesetkávají, to je problém rozvojových zemí.

„Vlastní nález, který vidíme u našich pacientů, je velmi variabilní. Nádor může růst v různém počtu, zejména u familiárních onemocnění, kde se jedná často o mnohočetné postižení obou očí, a také může růst v různém směru pod sítnici, kde se sítnice uvolní, anebo směrem do sklivce. Pokud roste nádor do sklivce, mohou se jeho částečky odštěpovat a volně se množit ve sklivci, kde se pohybují a představují poměrně velký léčebný problém,“ uvedl doc. Pochop. Nádor může být poměrně malý, 1,5–2 mm, ale i velmi pokročilý, kdy část nádoru roste pod sítnicí, část směrem do sklivce a vyplňuje téměř celé oko. Variabilita vede k tomu, že každé onemocnění je zcela ojedinělý případ a ke každému je třeba přistupovat individuálně. Léčba je odlišná v závislosti na konkrétním nálezu.

„V případě Elenky bylo onemocnění zjištěno relativně pozdě, ve třech letech věku, projevilo se odleskem v zorničce a poměrně záhy poté, kdy to maminka zjistila, byla pacientka vyšetřena ve FNM. Zjistili jsme už poměrně pokročilý nádor o rozměrech 9 × 10 × 14 milimetrů, při průměru oka v tomto věku kolem dvou centimetrů vyplňoval nádor zhruba třetinu objemu oka,“ popsal doc. Pochop. Vzhledem k závažnosti onemocnění byla okamžitě po stanovení diagnózy v červenci zahájena onkologická léčba. „Zahájili jsme léčbu interarteriální chemoterapií, kdy se katetr vsune do femorální arterie a pokračuje do karotidy a do tepny za okem, kde se chemoterapeutikum aplikuje. Metoda je relativně šetrná vůči organismu pacienta, zatěžuje ho relativně malým množstvím chemoterapeutika. Nicméně metoda je účinná pro nádory, které rostou pod sítnicí nebo jsou v kontaktu s ní, méně již pro uvolněné částečky nádoru, které se pohybují ve sklivci. Z toho důvodu intraarteriální léčba anebo jiné varianty chemoterapie jsou pro pacienty, kteří mají volně plovoucí částečky ve sklivci, málo účinné. Proto jsme nově v ČR zavedli intravitreální léčbu – infiltraci sklivce nádorem se snažíme ovlivnit touto léčbou, injikujeme cytostatikum přímo do sklivcového prostoru,“ řekl doc. Pochop.

Jak lékaři při operaci postupovali?

Pod operačním mikroskopem nejdříve oko, spojivkový vak, opakovaně a dlouhodobě vyplachovali dezinfekcí, aby zabránili přenosu infekce do oka, následně museli snížit tlak v oku a také promrazit skléru v místě vpichu, aby předešli případnému rozsevu nádoru mimo oko. Z přední komory oka odebrali 0,1 mililitru komorové tekutiny, tím se snížil tlak v oku, následně odměřili 3,2 milimetru od okraje rohovky a sklérou v těchto místech aplikovali vlastní cytostatikum, kdy jehlou pronikli přes skléru do sklivcového prostoru a injikovali melfalan. I když aplikace cytostatika probíhá v celkové anestezii, byl vlastní zákrok velmi krátký, trval kolem pěti minut.

Součástí onemocnění je kalcifikace určitých částí nádoru, u mnoha pacientů i po vyléčení přetrvávají změny na očním pozadí v podobě hrudek kalcia. „I Elenka má zkalcifikovaný nádor jako reziduum, nadále proto bude velmi pečlivě sledována, abychom včas odhalili, kdyby z jednotlivých zbylých buněk nádoru došlo k reaktivaci a novému růstu onemocnění,“ shrnul doc. Pochop a doplnil, že lékaři také dlouhodobě sledují rodiny, kde je nádor přítomen, dítě z takové rodiny hned po narození vyšetřují, daří se tak zachytit nádor i velmi malých rozměrů.

Motolští lékaři se také podílejí na inovacích léčby a hledají možnost, aby nemuseli oko otevírat, tedy provádět vpich. Společně s Ústavem makromolekulární chemie provádějí sérii pokusů s hydrogelovými disky, kdy se upevní terčík na skléru pacienta a kontroluje, jak cytostatikum proniká do sklivce, čímž by se dalo riziku infekce spojené s vpichem vyhnout.

Zdroj: MT