Jak dál s českou onkologií?

Pokud si přečteme články o české onkologii posledních let, nabudeme velmi rozporuplných dojmů. Zjistíme, že v roce 2008 jsme léčili jako v západní Evropě (předtím ani potom asi ne), dozvíme se, že pacienti jsou odmítáni a nemají přístup k moderní léčbě (skoro to vypadá, že onkologové léčí časný karcinom prostaty morfinem), zdravotní pojišťovny ujišťují pacienty, že všechno je v pořádku a veškerou léčbu dostanou (ale už zapomínají říci, že bez zvláštní smlouvy s nemocnicí jdou náklady z paušálních plateb.

A vůbec, vážně si někdo myslí, že onkologové nemají na práci nic lepšího než permanentně nadávat na pojišťovny?), do toho se dočteme, že zase někde vynalezli nový lék nebo koupili nový přístroj, takže rakovina už nebude zabíjet (Bože!). Troufám si říci, že v téhle nekoordinované mediální smršti se už neorientují ani sami onkologové, natož pak kdokoli další.

Je to strašná škoda: za poslední léta se udělala spousta práce a onkologická obec se může pochlubit naprosto konkrétními, hmatatelnými výsledky. Namátkou: máme schválený Národní onkologický program, jehož patronem je prezident republiky. Velice pěkně se rozběhly screeningy a především ten mammární už teď můžeme považovat za veliký úspěch. Kultivuje se síť onkologických pracovišť, proces centralizace nejdražší onkologické péče bych si troufnul dát za příklad ostatním odbornostem.

Ve spolupráci se statistiky a epidemiology máme hotové modely predikce počtu pacientů, kteří budou v daném roce potřebovat nejnákladnější léčbu. Fantastickým počinem je tzv. Modrá kniha – standardy systémové léčby nádorů, jíž se řídí nejen onkologové, ale i revizní lékaři pojišťoven ve schvalovacích procesech. A dalo by se pokračovat…

Z tohoto důvodu mě současná situace kolem onkologické péče trápí. Navíc, jako člen výboru České onkologické společnosti i Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky cítím za současnou situaci velkou míru spoluzodpovědnosti. Chtěl bych proto nabídnout svou představu toho, jak bych rád viděl českou onkologii v příštích letech. Rozdělil jsem ji na tři kapitoly, protože problém české onkologie určitě nelze redukovat na financování drahých léků. Půjde o pohled dost kontroverzní, možná i v lecčems naivní, ale nešť…

Kdo je to onkolog?

Jednoduše řečeno, onkologem je pro mě lékař, který léčí zhoubný nádor specifickou protinádorovou terapií, tj. operací, zářením nebo systémovou léčbou. Je stejně krátkozraké monopolizovat pojem onkolog pro lékaře léčícího chemoterapií jako naopak tvrdit, že systémová léčba jsou vyhozené peníze.

Onkologie je oborem multidisciplinárním a musíme zkrátka vzít na vědomí, že v péči o pacienta s nádorem dochází k organizačnímu i personálnímu průniku. Připadají mi absurdní debaty, má‑li se lékař zabývající se systémovou léčbou jmenovat interní onkolog nebo klinický onkolog. Kroutím hlavou nad diskusí, zda radiační onkolog smí nebo nesmí léčit onkologického pacienta systémovou léčbou.

Vzpomeňme známého příkladu s vyšlapanou cestou v trávě: rozumný architekt vyprojektuje chodník právě tam, kde si lidé krátí přes trávník cestu, zatímco nerozumný si jej navrhne podle sebe a pak se diví, že po něm nikdo nechodí. Totéž platí o subspecializacích v onkologii: přece už dnes léčba nádorů nějak funguje a rozhodně se nedá říci, že jsou hromadně poškozováni pacienti. Rozumný onkolog pozná, na co mu síly stačí.

Radiační onkolog má podle nového vzdělávacího systému kompetenci k podávání systémové léčby, ale přesto by lucidního radiačního onkologa nenapadlo léčit třeba karcinom ovaria. Stejně tak klinický onkolog (nebo interní, chcete‑li) může přísně vzato léčit vysoce agresivní lymfomy, ale pokud má všech pět pohromadě, pošle takového pacienta hematoonkologům. Koneckonců, budeme‑li striktně kolíkovat hřiště a stavět mezi obory neprostupné zdi, čekám, kdy se ozvou algeziologové, že onkologové nemají co léčit bolest, když na to nemají formální vzdělání…

Jak má vypadat péče o pacienta s nádorem?

O nezbytnosti centralizace nákladné péče se popsaly stohy papíru a stejně mám někdy pocit, že zbytečně. Většina zainteresovaných nadšeně přitakává myšlence centralizace do té doby, dokud se nedotkne právě jich. Je to sice lidsky pochopitelný postoj, ale systémově naprosto neudržitelný. Centralizace je nepopulární, bolestivá a nemá zdaleka jenom vítěze. Avšak správná opatření se nepoznají podle toho, kolik lidí jim aplauduje, ale podle toho, zda fungují.

Před více než dvěma lety jsem byl účastníkem auditů Komplexních onkologických center (KOC) a jedním z autorů auditního dotazníku. Trvám na tom, že audity proběhly korektně a nezávisle – o jejich výsledcích se to bohužel již říci nedá. Byl jsem asi hodně naivní, když jsem se domníval, že výsledky auditů budou respektovány a nestanou se rejdištěm regionálních a někdy i celostátních politiků.

Dodnes mě fascinují interpelace v parlamentu na téma statutu toho či onoho centra, a to prioritně od politiků, kteří vůbec nevědí, o čem je řeč. Ale abych nemluvil jenom o minulosti: audity je třeba pravidelně opakovat a tvrdě prosazovat zveřejnění jejich výsledků. Vždyť je to v zájmu nejen naší odbornosti, ale (a vlastně především!) i zdravotních pojišťoven a samotných pacientů. Navzdory srdceryvným příběhům o pacientech, kteří to mají k doktorovi daleko, moje zkušenost je diametrálně odlišná: za specializovanou léčbou si pacienti dojedou kamkoli a nelitují času ani peněz, když mají zaručenou kvalitu!

À propos kvalita: to je asi největší slabina českého zdravotnictví vůbec. Ne snad ve smyslu, že bychom léčili špatně, ale zkrátka proto, že nevíme, jak léčíme. Jistě, dodržujeme určité léčebné postupy, protokoly, hygienické a bezpečnostní standardy (zejména v akreditovaných nemocnicích), ale kolik pracovišť může a chce položit na stůl výsledky léčby určité diagnózy včetně vývoje v čase a říci: takové jsou naše výsledky?

Srovnáním s dalšími centry se mohu dozvědět, jestli naše výsledky jsou lepší či horší a proč. Spoustu čtenářů na tomto místě asi napadnou věty o nesrovnatelnosti dat, specifičnosti a bůhvíčeho ještě. Tyhle námitky považuji za irelevantní, dobrou statistickou analýzou jsme schopni najít příčiny rozdílu v léčebných výsledcích.

Možná by se pak některá „špičková“ pracoviště divila (možná včetně toho našeho, kdo ví)! Vůbec nechápu, proč na tato data netlačí zdravotní pojišťovny, vždyť ony jsou objednateli a plátci služby zvané zdravotní péče a především jim by mělo záležet na tom, zda platí za kvalitu. Jistěže je to obrovské politikum: zas tak naivní nejsem, abych nevěděl, co by následovalo po vypovězení smlouvy nějaké rádoby renomované nemocnici. Ale někdy se už proboha začít musí!

Je onkologie levná, nebo drahá?

S kvalitou souvisí cena. Zdraví není zboží, řeknete si. Souhlasím. Hlad taky není zboží, ale tak jako jsou rohlíky zbožím k nasycení hladu, je zdravotnictví službou k prevenci a léčení nemocí. Každá služba něco stojí a je třeba si přiznat, že léčba zhoubných nádorů stojí hodně. Peníze ve zdravotnictví jsou obrovské politikum a je jasné, že psaní novinových článků nic nevyřeší. Zároveň si musíme uvědomit, že navzdory různým druhům očekávání doba vhodná k provádění zdravotnických reforem nikdy nenastane, a jsem přesvědčen o tom, že nikdy žádná komplexní a systémová reforma zdravotnictví provedena nebude. Není po ní totiž poptávka: zdravotní péče v ČR navzdory všem děkováním a odcházením nekolabuje a relativně slušně funguje.

Není proto moudré čekat na pokyn shora a je naopak nezbytné v rámci současných (velmi špatných, podotýkám) pravidel hry najít rozumné řešení problému zvaného „jaká péče a za kolik“, abychom nemuseli svolávat tiskové konference a řešit problémy silou a přes média.

Chceme‑li konstruktivně řešit problém s financováním nákladné péče, musíme se nejprve podívat, jak je léčba nádorů financována a nakolik je ten či onen způsob léčby nákladově efektivní. Potom musejí dvě hlavní vyjednávací strany (odborné společnosti a zdravotní pojišťovny) zkusit zapojit určitou míru velkorysosti a podívat se na problém střízlivě.

Onkologové jsou povinni léčit podle nejnovějšího stavu poznání v oboru, ale přiznejme si, že určité rezervy pořád jsou. Nejsem přesvědčen o tom, že třetí linie biologické léčby je tou pravou alternativou pro pacienta, jemuž zbývají čtyři měsíce života. Neumím si představit, že prodloužení doby do progrese o dva měsíce je adekvátním důvodem k zavedení nového dražšího léku do klinické praxe.

Na druhou stranu, těžko se hledá motivace k samoregulacím a úsporám, když druhá strana neprojevuje žádnou velkou míru vstřícnosti. Vezměme si jenom situaci v radiační onkologii: léčba zářením je sice hrazena výkonově (což je správné), ale výše platby závisí na počtu ozařovacích polí, což je vrchol absurdity. Pro nezasvěcené, znamená to například, že pokud ozářím prostatu z pěti polí, dostanu o polovinu méně peněz, než když ji (se stejným výsledkem, podotýkám) ozářím z polí deseti.

Stereotaktická radiochirurgie prostaty vyjde plátce na 170 000 Kč, což je o 60 000 Kč méně než u konvenční radioterapie! Přesto jsme se setkali s argumentem, že léčba je příliš drahá!? Na druhou stranu není plátcům líto zaplatit několikanásobně vyšší sumu za robotické operace, které podle zasvěcených odborníků nenabízejí oproti klasické operativě žádnou výhodu. A pak si říkejte, že je třeba šetřit…

Žádné jednoduché řešení této absurdní situace neexistuje, na to je ve hře příliš mnoho zájmových skupin, které mají zájem na zachování status quo. Navrhuji ale přinejmenším začít paralelně dva procesy: revizi způsobu financování léčby zářením a zavedení alespoň náznaku pravidel racionální farmakoterapie. Plaťme radioterapii za případ a nikoli za pole. Zaveďme balíčkovou cenu za radioterapii konkrétní diagnózy a konkrétního stadia.

U systémové léčby rozlišme platbu podle jejího reálného přínosu pro přežití pacienta, preferujme adjuvantní léčbu a první linie paliativních režimů. Ale především: data, data, data! Nuťme se navzájem ke hře s otevřenými kartami. Věnujme maximální úsilí o propojení dat plátců a Národního onkologického registru. Jakkoli vznik registrů nákladné léčby byl ve své době vynikajícím počinem, cítíme, že mechanické zadávání dat pacientů do formulářů není dlouhodobě udržitelné a s každým dalším drahým lékem na trhu je to stále evidentnější.

Zaveďme transparentní pravidla pro hrazení nových léků a nových technologií – hodnoťme jejich reálný přínos pro pacienta a systém zdravotní péče. A především, revidujme tato pravidla. Pokud se nový lék dostane do klinické praxe na základě farmakoekonomické analýzy, monitorujme realitu a podívejme se, zda tato analýza odpovídá reálné situaci. Je to jistě náročný úkol, ale rozhodně perspektivnější než pravidelné měsíční tabulky v Excelu s rodnými čísly pacientů a délkou trvání jejich nákladné terapie, jak to pro účely zdravotních pojišťoven děláme nyní.

Totéž platí pro nové technologie, ať už operační nebo radiační. Přemožme svou skepsi, že „to nepůjde“, a pokusme se o to, aby to šlo. Překonejme věčná paradigmata o specifičnosti, unikátnosti, nesrovnatelnosti a položme karty na stůl. Někdo prostě začít musí! Incidence zhoubných nádorů trvale roste, zároveň se zvyšuje i počet vyléčených či dlouhodobě přežívajících pacientů. Finanční nároky na onkologickou péči se budou každopádně zvyšovat, a pokud neuděláme razantní (byť bolestivé a zatraceně nepopulární) kroky nyní, bude to v budoucnosti mnohem horší.

Wayne Gretzky, nejlepší hokejista historie, kdysi řekl: „Nejezdím tam, kde puk je, jezdím tam, kde bude.“ Zkusme to jako on!

Zdroj: Medical Tribune