Přeskočit na obsah

Jak prodloužit životy pacientů ve zdraví nejen v době covidové?

Jen zdánlivě z jiného soudku byla přednáška o rizicích nedostatečně léčené arteriální hypertenze a dyslipidémie – historické zkušenosti totiž ukazují, že socioekonomické oslabení země způsobené epidemií kontrolu těchto závažných onemocnění spíše zhorší.


Další díl ze série vzdělávacích webinářů pro praktické lékaře, které organizuje Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL), proběhl v podvečer 19. listopadu. MUDr. Markéta Pivodová, praktická lékařka z Prahy 6, představila krátké video, které přístupnou formou, za účasti profesionálních herců, pacientům přibližuje opatření důležitá pro úspěšné zvládnutí onemocnění a snížení rizika šíření nového koronaviru v populaci. Video bude v brzké době volně dostupné na webových stránkách SVL. „Spojení lékařů a herců mi přišlo přirozené. Oba tyto profesní světy byly epidemií hodně zasaženy. Snažili jsme se vytvořit jasné, srozumitelné a pozitivně laděné video pro pacienty i širokou veřejnost, které je pomůže provést nelehkou dobou,“ řekla k videu MUDr. Pivodová. Zazněla v něm tato klíčová doporučení: při obtížích zůstaňte doma, volejte hygieně nebo svému praktickému lékaři. Mezi hlavní příznaky COVID‑19 patří teplota vyšší než 37,2 °C, kašel, bolest hlavy a svalů, ztráta chuti a čichu. Lečte se jako při každé jiné viróze – stonejte. Důležitý je klidový režim, dostatek tekutin a spánku, srážejte tělesnou teplotu vyšší než 38 °C. Nebojte se jít na test a nebojte se výsledku. Prosíme, dodržujte opatření – ublížit někomu můžete i bez příznaků. Při závažných obtížích nebo zhoršení stavu volejte 155. Video pamatovalo i na prevenci: nejlepší je neonemocnět, proto se vyplatí dodržovat pravidlo 3R (ruce, rouška, rozestupy). Omezte osobní kontakt, nainstalujte si aplikaci eRouška a podporujte svou imunitu (pohyb na čerstvém vzduchu, pestrá strava, vitaminy, kloktání, dostatečný spánek, pozitivní mysl). Nebojte se ptát (na hygienické stanici, praktického lékaře, na COVID lince 1221). Chcete‑ ‑li pomoci ostatním, můžete darovat rekonvalescentní plazmu po prodělané infekci COVID‑19 nebo absolvovat kurs Červeného kříže pro dobrovolníky. Vítaná je pomoc blízkým a sousedům, ale i šíření tohoto videa.

Protiepidemický systém (PES) a všeobecný praktický lékař

Jak se orientovat v Protiepidemickém systému (PES), který v době konání semináře platil pouze několik dnů, a jaké důsledky z něj vyplývají pro praxi první linie, se snažila vysvětlit MUDr. Ludmila Bezdíčková, praktická lékařka z Prahy 6. Zásadní je tabulka pěti stupňů pohotovosti, které se podle MUDr. Bezdíčkové co do definice významně neliší od stupňů, které se používaly předtím. Liší se ovšem významně, co se týče způsobu výpočtu rizika. PES vychází z bodovací škály 0–100 a hodnotí čtyři základní kritéria (nevychází se jen z hodnoty R, tedy reprodukčního čísla). „PES umožňuje plastičtěji vyhodnocovat situaci a na jeho základě vznikla matice opatření, jak se mají lidé, ale i fyzické a právnické osoby a firmy chovat. Systém je pravidelně jednou týdně vyhodnocován jak pro celou ČR, tak pro jednotlivé kraje, a dokonce i okresy; výsledky jsou zveřejňovány na stránkách ministerstva zdravotnictví,“ shrnula MUDr. Bezdíčková. Prostřední, oranžový stupeň je takzvaně přechodový, neboť má zabránit návratu do červeného nebo nejtěžšího fialového stupně, a naopak vést k lehčímu žlutému a zelenému stupni. První, zelený stupeň je stavem opatrnosti, kdy je epidemie pod kontrolou a počet nakažených v populaci je nízký. „V tomto stupni má největší význam testování a trasování, bohužel se ale zdá, že poklesl zájem populace nechat se testovat. Tady proto vidím zásadní význam praktických lékařů – ve většině posíláme žádanky na testy, a můžeme tak pacienty motivovat k vyšetření,“ myslí si MUDr. Bezdíčková. Stěžejní podle ní je, že skóre výpočtu PES vychází z veřejně dostupných dat, která sledují několik klíčových parametrů: 1) kolik lidí se v poslední době nakazilo (max. 20 bodů) – jde o 14denní počet pozitivních na COVID‑19 na 100 000 obyvatel, 2) kolik seniorů se v poslední době nakazilo (max. 20 bodů) – 14denní počet pozitivních seniorů na 100 000 obyvatel nad 65 let, 3) zda narůstá počet nakažených v populaci (max. 30 bodů) – jedná se o zjednodušený výpočet reprodukčního čísla (R), 4) zda se daří nakažené účinně a rychle zachytit aneb s jakou jistotou je znám počet nakažených (max. 30 bodů) – průměrná pozitivita testů za posledních sedm dní. Slabinou PES je podle MUDr. Bezdíčkové nedotaženost matice opatření vyplývajících z konkrétního stupně rizika. Chybějí například jasné pokyny pro zdravotnická zařízení, jak se mají v daných stupních chovat, navíc lze předpokládat řadu výjimek.

SVL připravila a zveřejnila doporučené postupy s názvem Pandemie infekce COVID‑19 a primární péče, v nichž se autoři snažili transformovat první doporučení z počátku epidemie do praxe praktických lékařů. „V zeleném stupni je třeba, aby měly ordinace dostatečnou zásobu ochranných pracovních pomůcek a dezinfekce, podle doporučení ministerstva zdravotnictví by to mělo odpovídat zásobě na dva měsíce. V tomto stupni se snažíme vykonávat péči v plném rozsahu, ale současně objednáváme převážnou část pacientů na čas. Snažíme se zajistit očkování proti chřipce a pneumokokovým infekcím v rizikové populaci a očkování zdravotnického personálu. Očkovat by se neměli jen lidé nemocní a osoby v karanténě nebo izolaci. Neměla by se přerušovat schémata jiných dlouhodobých očkování,“ popsala MUDr. Bezdíčková, jedna z autorek doporučeného postupu. Ve stupni žlutém platí vše ze stupně zeleného, navíc je důsledně prováděna triáž pacientů. Pro rizikové pacienty a seniory by měl být ve zdravotnickém zařízení vyhrazen zvláštní prostor. V oranžovém, přechodovém stupni je třeba přistupovat ke všem pacientům jako k potenciálně infekčním. Lékaři si tedy mohou dovolit omezit zbytnou péči a stabilizované pacienty konzultovat převážně distančně. Objednávání na čas by mělo být důsledné, protože v čekárně by měli být maximálně tři pacienti současně. Ve stupni čtyři a pět, kdy dochází ke komunitnímu šíření nákazy, je opět hlavní důraz kladen na používání ochranných pomůcek a dezinfekce a maximální využití distanční péče u stabilizovaných chronických pacientů. U pacientů s chřipkovými příznaky platí, že by prvně měli kontaktovat lékaře distančně a domluvit se s ním na dalším postupu. „Provádíme triáž, tedy rozhodujeme, koho pozveme do ordinace nebo v nutném případě navštívíme doma, případně voláme záchrannou službu nebo domlouváme hospitalizaci. Pokud si tyto pacienty chceme pozvat do ordinace, je třeba jim vytvořit speciální prostor – i na to jsme se snažili ve spolupráci s hygieniky vytvořit návod. Klíčové je důsledné oddělení infekční a neinfekční zóny. Větší ordinace a sdružené praxe by měly pracovat na směny a pokud možno se nepotkávat, důvodem je také ochrana lékařů‑seniorů,“ shrnula MUDr. Bezdíčková.

V závěru přednášky byla kromě jiného diskutována také problematika domácího odběru vzorků. Je standardně zavedeno, že lékař kontaktuje krajskou hygienickou stanici, která objednává mobilní tým. V řešení je možnost, že by každý praktický lékař měl svého hygienika, který by mu byl schopen poslat anonymizovaný e‑mail s číslem žádanky pro pacienta. A pro koho jsou domácí odběry skutečně indikovány? Podle MUDr. Bezdíčkové jde o osoby, které se z objektivních důvodů nemohou dostavit do odběrového centra. „Pokud je to třeba mladý člověk s lehkými respiračními příznaky, který nemá možnost dopravy na odběry, je třeba rozhodnout, zda má odběr u něj z epidemiologického hlediska význam, a výjezd by tedy byl indikovaný,“ doplnila. MUDr. Cyril Mucha, praktický lékař a moderátor webináře, dodal, že záchranná služba hl. města Prahy, ale také v Olomouckém kraji, má na webových stránkách k dispozici formulář, kde stačí vyplnit pacientovi žádanku k domácímu odběru (ale je třeba vyplnit současně i žádanku v centrálním registru žádanek). Podle jeho zkušeností služba funguje výborně a praktickým lékařům usnadňuje práci.

Za zmínku stojí i doporučení České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, které by mělo být brzy publikováno, protože i to se dotýká praxe lékařů první linie. Podle pneumologů by pacienti, kteří měli těžší průběh COVID‑19, případně pneumonii, nebo mají po prodělané infekci koronavirem přetrvávající námahovou dušnost či kašel, měli přibližně za tři měsíce zajít na kontrolní rentgen plic. Důvodem je odhalení případných postižení plic způsobených novým koronavirem.


Hypertenze a dyslipidémie: maligní spojení

Host webináře, prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky – kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, předseda České kardiologické společnosti, nezahájil svou přednášku zrovna optimisticky. Konstatoval, že česká společnost po epidemii COVID‑19 v letošním roce zchudne – očekává se pokles HDP o 6,6 procenta; tento stav se jistě projeví právě na kardiovaskulárních chorobách. „To, že jsme v intervenci kardiovaskulárních onemocnění byli v posledních dekádách úspěšní – hovoří se dokonce o takzvané kardiovaskulární revoluci –, jde jen z části na vrub naší odborné práce. Část úspěchu je dána lepší socioekonomickou situací země. Pokud se historicky kdekoli zhoršila, tak se to s určitým časovým odstupem projevilo na kardiovaskulární morbiditě a mortalitě,“ objasnil prof. Linhart. Podle něj tak opět vzroste role lékařů, kteří se pohybují v oblasti KV prevence, včetně praktických lékařů. V České republice se sice povedlo snížit KV morbiditu ve středním a vyšším středním věku, rozhodně se ale nepodařilo prodloužit život pacientů ve zdraví. Data IHME z roku 2016 ukazují, že Česko je v čele neblahého světového žebříčku, podle něhož čeští muži a ženy tráví v chorobě dlouhou dobu, jednu z nejdelších v Evropě. Zásadním způsobem klesá incidence cévních mozkových příhod, což je dáno zejména časnou diagnostikou a léčbou hypertenze. Další vliv může mít podle prof. Linharta zákaz kouření v restauracích, neboť se ukazuje, že v jiných zemích vedl k poklesu výskytu infarktů myokardu (IM) v průměru o 17 procent. Zatím se podle českých dat z roku 2015–2017 zdá, že počet hospitalizovaných pro IM mírně klesá. Na druhou stranu je jisté, že stoupá výskyt srdečního selhání a úmrtí na ně. Jde přitom o onemocnění, které lze významně ovlivnit důslednou léčbou hypertenze. Rezervy lze najít nejen na straně zdravotnické péče, ale i na straně pacientů, resp. jejich životního stylu, což Česko posouvá mezi nejhorší země, pokud jde o prevalenci hypertenze (Timmis et al., Eur Heart J 2020). „Stále taky opakuji, že máme rezervy i v nákladech na zdravotnictví. Pokud by se je podařilo zvýšit a optimalizovat, jistě by se podařilo ovlivnit některé nepříznivé parametry zdraví. V každém případě se do popředí stále více dostává kardiovaskulární prevence. Obor možná pro leckoho nezajímavý, ale velice důležitý, protože může něco ovlivnit. Terapie je často jen hašením požáru, které nemusí být vždy úspěšné,“ řekl prof. Linhart.

O maligním vlivu dlouhodobě nekontrolované hypertenze a dyslipidémie (DLP) velice názorně vypovídají výsledky projektu UK Biobank, které byly v roce 2019 publikovány v časopise JAMA (Ference BA et al.). Cílem bylo srovnání populací s geneticky podmíněnou výší krevního tlaku (TK) a LDL cholesterolu (LDL‑C). Téměř 440 000 účastníků projektu (průměrný věk 65 let, 54 % žen) bylo sledováno do roku 2018. KV příhodu za tu dobu prodělalo 25 000 z nich. Účastníci byli vyšetřeni na 100 exomových variant spojených s koncentrací LDL‑C a 61 variant spojených s výší TK a podle výsledků byli stratifikováni do čtyř skupin. Jedna skupina měla celoživotně vyšší TK i LDL‑C, druhá skupina měla nižší TK a vyšší LDL‑C, třetí skupina vyšší TK a nižší LDL‑C a poslední skupina měla díky genetické výbavě oba parametry celoživotně nižší. Rozdíl v koncentraci LDL‑C nebyl mezi skupinami nijak závratný, pohyboval se kolem 0,39 mmol/l, u krevního tlaku to bylo 3 mm Hg. Jak ale tento relativně nepatrný rozdíl, trvající celoživotně, ovlivnil KV morbiditu a mortalitu? Významně. Osoby, které měly celoživotně zvýšený cholesterol v krvi i TK, měly o 40 procent vyšší KV riziko než ti, kteří měli takzvaně genetické štěstí. „Jsme tedy ke kardiovaskulárnímu riziku determinováni, ale lze s tím něco dělat. Díky screeningu lze včas odhalit jedince s dyslipidémiemi a hypertenzí a účinně je léčit,“ řekl prof. Linhart a doplnil, že osoby, které mají genetického černého Petra a k tomu ještě třeba kouří nebo mají další významný rizikový faktor, se pohybují na křivce předčasného cévního stárnutí, který je v poslední době znám jako koncept EVA (Early Vascular Aging). Tento koncept lze ilustrovat na srovnání dvou padesátiletých mužů. První muž je nekuřák a štíhlý sportovec, jehož krevní tlak i koncentrace LDL‑C dosahují normálních hodnot. Druhý muž kouří, je obézní, má diabetes 2. typu, jeho krevní tlak se pohybuje v hodnotách 178/96 mm Hg a koncentrace LDL‑C je 3,6 mmol/l. Jeho sonografický snímek tomu odpovídá – je na něm patrná difuzní ateroskleróza, zvýšená intimo‑mediální tloušťka a aterosklerotické pláty na společné karotidě. Jedinec, který nemá rizikové faktory, se pohybuje po ideální životní trajektorii – jeho biologický (cévní) věk odpovídá věku kalendářnímu. U osob, u kterých dochází k akumulaci tradičních KV rizikových faktorů, se bude rozdíl mezi kalendářním a cévním věkem strmě prohlubovat.

„Chceme, aby se naši pacienti dostali na křivku, která bude znamenat pomalejší cévní stárnutí. Zabráníme tím rozvoji příhod a prodloužíme jim život. K dispozici je řada technik, jak měřit cévní postižení, ale nejsou používány rutinně a ne vždy jsou praktické. Lze si ale dobře vystačit i se známými tabulkami SCORE,“ doporučil prof. Linhart a dodal: „Abychom naše pacienty získali ke spolupráci, což je pro úspěch léčby naprosto nezbytné, musíme jim ale tabulky SCORE překládat jiným způsobem, z hlediska jejich cévního věku.“

Podle SCORE má pacient čtyřicátník s vysokým krevním tlakem a cholesterolem desetileté riziko KV mortality „jen“ dvoj‑ až trojnásobné. To je údaj pro pacienta jednak zpravidla abstraktní a jednak v desetiletém horizontu nepříliš alarmující. Pokud by se ale tento pacient srovnal s osobou starší, která nemá rizikové faktory, ale má stejné desetileté riziko, ukázalo by se, že čtyřicátník s rizikovými faktory má vlastně cévní věk jako šedesátník bez rizikových faktorů. A to už je podle prof. Linharta dostatečně konkrétní informace pro to, aby pacient zahájil léčbu a adheroval k dlouhodobé terapii. Aby se při edukaci nemusely používat nomogramy, byla vypracována speciální tabulka SCORE přepočtená na cévní věk (Cuende et al., Eur Heart J 2010).


K problému čelem

Hypertenze a DLP jsou každopádně entity, které je možné včas diagnostikovat a léčit. I evropská doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2018 apelují na screening hypertenze jako účinný způsob časné detekce abnormálního TK. Český systém preventivních prohlídek je podle prof. Linharta nastaven velmi luxusně, je jen škoda, že ho populace nevyužívá dostatečně. Doporučené postupy rovněž prosazují větší využívání metod, jako je domácí měření TK (HBPM), které funguje dobře za předpokladu, že je prováděno správně, nebo ambulantní měření TK (tzv. tlakový holter, ABPM), pokud je to ekonomicky a logisticky únosné.

Lidé s normálním TK v rozmezí 120–129/80–84 mm Hg by se měli nechat znovu vyšetřit nejméně každé tři roky. U osob s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mm Hg) je vhodné zvážit maskovanou hypertenzi a potvrdit ji či vyvrátit pomocí ABPM či HBPM. Jak uvedl prof. Linhart, ani u pacientů s vysokým normálním TK by se nemělo zbytečně čekat a zahájení léčby by se u nich mělo zvážit v případě, že mají další rizikové faktory a jsou ve vysokém KV riziku. U pacientů s hypertenzí (TK 140/90 mm Hg a více) ve věku 18–65 let je zahájení léčby doporučeno, stejně jako ve věkovém pásmu 65–85 let. Také je důležité, že tito pacienti s hypertenzí mají absolvovat opakované kontroly TK, včetně kontrol pomocí ABPM a HBPM, a mají být léčeni poměrně agresivně. „Farmakoterapie má být zahájena i u pacientů s nízkým a středním rizikem, a to i bez průkazu hypertenzí mediovaného orgánového postižení, pokud se pacient nachází v pásmu hypertenze navzdory úpravě životního stylu,“ shrnul prof. Linhart. Léčbu je nutné zahájit ihned u těch, kteří jsou jednoznačně hypertenzní (160–179/100–109 mm Hg nebo více). Při hypertenzi 1. stupně (140–159/90–99 mm Hg) má být léčba zahájena ihned u pacientů s vysokým rizikem a hypertenzí mediovaným orgánovým postižením (HMOD). Aktuální doporučení však neapelují jen na časně zahájenou léčbu, ale i na rychle vedenou léčbu – cílem je úprava TK do tří měsíců od stanovení diagnózy. Klinické studie totiž potvrdily, že zlepšení TK již během tří měsíců vede ke snížení KV morbidity a mortality. „Je dobře, že guidelines konečně připustily, že režimová opatření, která byla dlouho prosazována jako něco, co se má na začátku zkusit u lehčích pacientů, v zásadě nefungují a k hypertenzi je třeba se postavit aktivně,“ podotkl prof. Linhart. „U všech nemusíme být stejně agresivní, u vyšší věkové kategorie nad 80 let je léčba doporučena až u 160/90 mm Hg. Pro všechny ostatní platí krevní tlak v ordinaci nad 140/90 mm Hg,“ doplnil.

Pádným důvodem, proč s léčbou spěchat, je již zmíněné HMOD. Je několik způsobů, jak je stanovit (viz tabulku). Pacient by měl mít podle prof. Linharta spočítanou glomerulární filtraci, mezi další jednoduché metody patří EKG. „Pak máme takové metody, které asi nebudeme provádět u všech pacientů, jako je měření tepenné tuhosti, echokardiografie levé komory nebo měření indexu kotník‑paže. Reprodukovatelnost echokardiografického měření hmotnosti levé komory navíc nepatří k nejlepším, je tu poměrně velká možnost zkreslení. Doporučuji se opřít spíše o slovní nález než o naměřené hodnoty a nezanedbávat slovo remodelace. Zmenšení dutiny levé komory a relativní zesílení stěn je totiž někdy spojeno s horší prognózou než hypertrofie samotná,“ poradil prof. Linhart. Dodal, že dnes je také upuštěno od měření intimo‑mediální tloušťky a naopak se razí význam aterosklerotických plátů. Byť by byly lokalizované a nepříliš rozsáhlé, znamenají vysoké KV riziko.


Poloviční ochrana zkrátka nefunguje

„Je potvrzeno, že fixní kombinace zlepšují compliance pacientů. A compliance je něco, co ovlivňuje osud pacientů dlouhodobě. Při vysazení léčby nejen stoupá riziko, ale pacient se vrací na začátek cesty,“ zdůraznil prof. Linhart. O inhibitorech ACE se hodně mluví v souvislosti s COVID‑19, tyto léky se však ukazují dobře tolerované, nekomplikují průběh onemocnění, a dokonce mohou mít protektivní účinky. „Pokud chceme stejně protektivní efekt na kardiovaskulární systém, neměli bychom se bát vyšších dávek inhibitorů ACE, protože teprve ty ovlivňují hodnoty bradykininu, který je naprosto zásadní pro jejich efekt (Campbell et al., Hypertension 1994),“ připomněl prof. Linhart.

Cílem léčby hypertenze je u všech pacientů TK pod 140/90 mm Hg, zároveň je doporučeno u všech zvážit cíl diastolického TK pod 80 mm Hg. Pokud pacienti léčbu tolerují, lze pomýšlet na hodnoty 130/80 mm Hg nebo méně. Nemocní mladší 65 let by mohli dosahovat systolického TK 120–129 mm Hg a osoby nad 65 let 130–139 mm Hg.

Vysoký cholesterol v krvi jak známo potencuje efekt vysokého TK a vysoký TK a vysoký cholesterol při společném úsilí zvyšují úmrtí na ICHS až jedenáctkrát. „Vysoký cholesterol není nic, co bychom měli vedle hypertenze pasivně tolerovat, ale naopak bychom měli být terapeuticky velmi aktivní,“ nabádá prof. Linhart. Podle jeho slov na to dnes dobré prostředky existují, navíc lze v jedné tabletě kombinovat antihypertenziva s hypolipidemikem. Válku hypercholesterolémii za všechny vyhlásila nová evropská doporučení (ESC/EAS) pro léčbu dyslipidémií z podzimu 2019. Pacienti ve středním riziku se mají s LDL‑C dostat pod 2,6 mmol/l, vysoce rizikoví pod 1,8 mmol/l, a velmi vysoce rizikoví dokonce pod 1,4 mmol/l. Pro vysoké a velmi vysoké riziko navíc platí ještě nutnost snížení výchozích hodnot LDL‑C o 50 procent. Odměnou za agresivní intervenci je další významná redukce závažných KV příhod včetně mortality. „Víme, že proces aterosklerózy lze zpomalit, zastavit a v některých případech i částečně zvrátit. Regrese plátů je dosahováno u těch, kteří dosáhnou nejnižších hodnot LDL cholesterolu a krevního tlaku. Navíc se ukazuje, že intervence obou rizikových faktorů se navzájem poměrně významně potencují,“ shrnul prof. Linhart a doplnil, že pokud se sníží celkový cholesterol o 10 procent a TK o 10 procent, není výsledkem snížení desetiletého KV rizika o 20 procent, ale o 45 procent (Emberson et al., Eur Heart J 2004).

Navzdory všem poznatkům o tom, jak by to mělo vypadat, je praxe jiná. Asi 70 procent pacientů nemá dobře kontrolované oba zmiňované rizikové faktory, ač jsou ve velmi vysokém KV riziku (nebo dokonce v sekundární prevenci). Podle prof. Linharta za část problému může non‑compliance pacientů, ale za část terapeutická inercie lékařů.

Je v tomto nepříliš optimistickém bodu možné konstatovat, že lze prodloužit život ve zdraví? Ano, lze, ale jen částečně a při dodržení důležitých podmínek. Život ve zdraví pravděpodobně nelze prodloužit intervencemi v konečné fázi, kdy pacient již utrpěl komplikace v podobě cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu. Zde je možné vážnosti nemoci ulevit a pacienta zachránit před těžkým selháním srdce. U ostatních osob je třeba se věnovat zdánlivě nezáživné preventivní medicíně – praktikovat důsledný screening rizikových faktorů, nasadit včas kombinační léčbu a nezapomenout, že rizikové faktory se často kumulují a nestačí ovlivňovat jen některé z nich.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…

Zajímavosti z Lipidové akademie 2021

26. 11. 2021

V jihomoravském Mikulově se ve dnech 22. až 23. října už posedmé odehrálo setkání odborníků na metabolismus krevních lipidů, Česko‑slovenská lipidová…