Jaký je význam subklinických tyreopatií

Při příležitosti Světového týdne štítné žlázy, který v posledních pěti letech pokaždé probíhá poslední týden v květnu, připravila Česká endokrinologická společnost ČLS JEP za podpory společnosti Merck cyklus edukačních seminářů nazvaný „Novinky v tyreologii“. O významu subklinických tyreopatií zde hovořil prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc., z Endokrinologického ústavu v Praze.

Hormony štítné žlázy po celý život regulují celkový metabolismus. Obecně lze říci, že jej urychlují, takže při jejich nedostatku se metabolická aktivita zpomaluje a při jejich nadbytku se naopak urychluje. Dopad těchto poruch na zdravotní stav jedince je zásadní a snížené zásobení hormony štítné žlázy výrazně ovlivňuje i celopopulační charakteristiky obyvatelstva. To je jeden z důvodů, proč celosvětově stoupá zájem o tyto poruchy – v současné době je otázka prevence, diagnostiky a léčby tyreopatií v popředí zájmu WHO, což se týká i subklinických poruch.

Diagnostická kritéria

Samotný název „subklinické tyreopatie“ je podle V. Zamrazila zavádějící, protože s klinikou souvisejí jen velmi nepřímo. Diagnostická kritéria subklinických tyreopatií jsou totiž čistě laboratorní. Jde o stav, kdy se hodnota tyroxinu (FT4) pohybuje v mezích normálních hodnot příslušné laboratoře, ale hodnota TSH je buďto zvýšená – jedná se o subklinickou hypotyreózu, anebo snížená – pak jde o subklinickou hypertyreózu či tyreotoxikózu.

Zásadní otázkou pro praxi je, jaký je klinický význam těchto subklinických tyreopatií. Jisté je, že jejich výskyt 2,5krát přesahuje výskyt klinicky manifestních forem (subklinická hypotyreóza se vyskytuje u 7–10 % populace, u subklinické hypertyreózy se udává výskyt u 0,5–1,0 %). Postihuje častěji ženy než muže v poměru 5–8 : 1 a jejich výskyt s věkem stoupá (výrazněji u subklinické hypotyreózy). Nejčastější příčinou subklinických tyreopatií je tyreoidální autoimunita.

Mezi faktory, které ovlivňují diagnostiku tohoto syndromu, patří podle V. Zamrazila především samotné diagnostické možnosti (dokud se rutinně nestanovovalo TSH a FT4, příliš se o tomto syndromu nevědělo), dále je to významná saturace jódem (prudký vzestup příjmu jódu může aktivovat autoimunitní proces), radiace nebo vliv strumigenů. Svou roli hraje také složení populace a její polymorbidita, ev. polypragmazie, u žen vliv estrogenů a dalších sexagenů (změny těchto hladin při graviditě a menopauze jsou spojeny s nárůstem tyreopatií obecně a tudíž i subklinických forem).

Praktický dopad subklinických tyreopatií

Lze však považovat subklinické tyreopatie jen za „pouhý“ laboratorní nález, nebo mají určitý klinický význam? „Zatím neexistují velké prospektivní studie, které by na tuto otázku přinesly definitivní odpověď. Navzdory tomu, že nemáme k dispozici důkazy ve smyslu medicíny založené na důkazech, pozorujeme u tohoto syndromu jasně zvýšené riziko (3–5krát vyšší) vzniku klinicky manifestních forem. Je také nesporné, že subklinická hypotyreóza ohrožuje průběh těhotenství, vývoj plodu, porod a poporodní vývoj dítěte,“ upozorňuje V. Zamrazil.

V této souvislosti je však nutné připomenout, že hodnoty TSH se v těhotenství mění, a proto se v graviditě nedoporučuje jako referenční používat normy pro běžnou populaci (v prvním trimestru je průměrná hodnota TSH 0,8 mU/l, pak postupně stoupá a ve třetím trimestru je přítomný velký rozptyl hodnot). Menopauza naopak zvyšuje výskyt autoimunitní chronické tyreoiditidy, čehož důsledkem je, že po menopauze vykazuje 10–15 % žen známky autoimunitní tyreoiditidy, a tomu podle V. Zamrazila odpovídá i zvýšený výskyt klinicky manifestních i subklinických tyreopatií. „Klinický význam samotné subklinické tyreopatie ve vztahu k dalším chorobám je nejasný, zde zatím nedochází ke shodě. Obecně se uvádí, že subklinická hypotyreóza je spojena s častějším výskytem poruch lipidového metabolismu a metabolismu cévní stěny, takže může představovat zvýšené riziko aterosklerózy, nicméně vliv subklinické hypotyreózy bude patrně komplexnější než jen ve smyslu změn lipidogramu. Kardiovaskulární rizika hypotyreózy a subklinické hypotyreózy jsou velmi široká. Lze k nim počítat diastolickou dysfunkci a poruchy endoteliální funkce, sníženou kontraktilitu levé komory, hypercholesterolémii, mnohé práce prokazují také zvýšené riziko ICHS. Také bylo zjištěno, že subklinická hypotyreóza má daleko závažnější nepříznivý vliv v mladším věku než u pacientů v pokročilejším věku,“ vypočítává V. Zamrazil a dodává: „U subklinické hypertyreózy je prokázáno, že se zvyšuje elektrická instabilita myokardu s následným častějším výskytem arytmií, hlavně fibrilace síní. Podle některých údajů je častější také výskyt komorové arytmie, včetně fibrilace komor. Pravděpodobně častější je i výskyt osteopenie a osteoporózy, převážně u peri‑ a postklimakterických žen, s následnou zvýšenou frekvencí fraktur.“ Některé práce upozorňují také na souvislost s vyšším rizikem vzniku neurodegenerativních chorob.

Léčit, nebo jen dispenzarizovat?

V tom, jak přesně hodnotit klinický význam subklinických forem tyreopatií, ovšem nemají vědecké kapacity zatím úplně jasno. Existují obecně tři možnosti, jak k tomuto syndromu přistupovat, a různí autoři doporučují vždy jednu z nich.

„První možností je tyto pacienty pouze dispenzarizovat, protože je známo, že – podobně jako u prediabetu – se u části těchto osob stav upraví (TSH se vrátí do normálu), asi u poloviny pacientů zůstávají hodnoty TSH a FT4 i po pěti letech stejné a u zbytku se vyvine klinicky manifestní forma hypotyreózy či tyreotoxikózy. Někteří autoři proto doporučují sledovat TSH, FT4 a klinický stav pacientů se subklinickou formou tyreopatie v intervalu 6–12 měsíců v ordinaci praktických lékařů. Je dobré si uvědomit, že riziko vzniku klinické manifestace subklinické hypotyreózy nebo tyreotoxikózy se zvyšuje po různých stresových situacích, infekcích atd.,“ popisuje V. Zamrazil.

Druhou možností je podle něj léčit všechny subklinické formy tyreopatií u nemocných, kde byly opakovaně v intervalu 2–3 měsíců prokázány. „Kompromisním názorem je doporučení léčit tehdy, pokud se vyskytují vedle změn v TSH také další rizikové odchylky, např. výrazná hyperlipoproteinémie u hypotyreózy, která obvykle hůře reaguje na terapii statiny, či srdeční arytmie u subklinické hypertyreózy,“ doplňuje V. Zamrazil.

Nejnovější práce ovšem ukazují, že není výhodné léčit subklinickou hypotyreózu u osob starších 65 let. „Naopak tyreotoxikózu bychom měli vždy léčit u osob mladších 35 let. Shoda panuje nad doporučením nasazení tyreoidálních hormonů u subklinické hypotyreózy u těhotných žen, protože se ukázalo, že toto onemocnění snižuje intelekt o 8–13 hodnot indexu IQ, a také v tomto případě stoupá riziko lehké mozkové dysfunkce u narozeného dítěte,“ varuje V. Zamrazil.

Léčba subklinických tyreopatií

Základem léčby subklinické hypotyreózy je podávání tyroxinu. Samozřejmostí je v tomto případě kontrola klinických známek předávkování. U vybraných pacientů je možné uvažovat o kombinaci tyroxinu a trijódtyroninu, tato léčba je ovšem vyhrazena pouze lékařům ve specializovaných centrech.

„Prvním krokem v terapii subklinické hypertyreózy je nasazení beta‑blokátorů, které mají kardioprotektivní účinek před hormony štítné žlázy. Beta‑blokátory však neochrání proti osteoporóze a často jsou málo účinné i na arytmie. Dále je možné zklidnit funkci štítné žlázy pomocí tyreostatik (Thyrozol).

Jestliže se při delším podávání tohoto přípravku vyskytnou nežádoucí účinky (z toho důvodu je doporučováno kontrolovat krevní obraz a jaterní testy), pak je možné zvažovat podání tyreosupresní dávky radiojódu. Někdy však nezbývá, zejména u pacientů s výskytem životohrožujících arytmií nereagujících na léčbu beta‑blokátory a tyreostatiky, než přistoupit k totální tyreoidektomii,“ dodává V. Zamrazil.

Terapii je nutné přizpůsobit závažnosti poruch i komplikacím

Lze tedy shrnout, že diagnóza subklinických tyreopatií se opírá o určení hodnot TSH a FT4, problémem jsou odlišná referenční pásma jednotlivých laboratoří, z čehož vyplývá, že není spolehlivé porovnávat výsledky jedné laboratoře s výsledky zpracovávanými na jiném pracovišti. V terapii se užívají stejné postupy jako při léčbě manifestních forem tyreopatií. „Bohužel neexistují doporučení, která by se ve větší míře opírala o EBM důkazy, proto hlavní roli hrají zkušenosti lékaře a názory expertů. Léčbu je nutné přizpůsobit závažnosti poruch a přítomnosti dalších komplikací, nicméně vždy je třeba pacienta dispenzarizovat, abychom podchytili ev. přechod do manifestní formy tyreopatií,“ radí na závěr V. Zamrazil. Vzhledem k charakteru onemocnění (pacient se subklinickou tyreopatií nevyhledává endokrinologa, protože nemá klinické příznaky poruchy štítné žlázy) je podle něj nezbytné zapojení lékařů prvního kontaktu, internistů a dalších specialistů. Proto je důležité, aby měl každý lékař možnost spolupracovat s endokrinologem – pokud dospěje k nejasnostem ohledně dalšího terapeutického postupu, pak je výhodnější obrátit se na specialistu.

Zdroj: Medical Tribune