Je diabetik 2. typu pacientem pro internistu?

Role řečníků se ujaly osoby nanejvýš povolané, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP, a prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z Diabetologického centra I. interní kliniky FN Plzeň.

V úvodní přednášce představil prof. Kvapil zásady moderní koncepce léčby diabetu 2. typu. Připomněl, že přímé náklady na ni v České republice dosahují 25 857 korun na pacienta a rok, což v souhrnu představuje částku převyšující 19 miliard korun. Rostoucí prevalence diabetu stejně jako náklady na jeho léčbu a zvláště terapii komplikací spolu s rozpoznáním významu těsné kompenzace diabetu pro prevenci těchto komplikací jsou podle prof. Kvapila důvodem k tomu, aby se také změnil přístup k léčbě diabetiků.

„Cílem moderní koncepce diabetu 2. typu by mělo být dosažení a udržení normoglykémie. V první řadě bychom se o to měli snažit pomocí důsledné edukace a doporučením správné životosprávy, protože máme objektivní důkazy, že tento postup pomáhá. Pohled do praxe však ukazuje, že tyto intervence selhávají. Neznamená to, že bychom na nefarmakologické intervence měli rezignovat, ale pokud máme k dispozici účinnou a bezpečnou terapii, měli bychom ji pro dosažení a hlavně dlouhodobé udržení normoglykémie použít ihned po stanovení diagnózy. Proto je dnes u naprosté většiny nově diagnostikovaných diabetiků vedle nefarmakologických intervencí doporučováno i užívání metforminu. Podmínkou úspěchu léčby diabetika 2. typu je extenze farmakologické intervence podle stadia vývoje nemoci.

Ruku v ruce se snahou o důslednou kompenzaci diabetu by měla jít také důsledná terapie komorbidit,“ nabádá prof. Kvapil. Byť sumární výstupy ze studií ADVANCE, ACCORD a VADT vypovídají, že dlouhodobě lze kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu zlepšit, a tím současně snížit jejich kardiovaskulární rizika jedině intenzivní léčbou, je nutné při ní postupovat individuálně.

Léčba musí být podle prof. Kvapila vedena s rozmyslem a postupnou titrací podle hodnot glykémie až k cílovým hodnotám, které by měly být stanoveny u každého pacienta podle věku, délky trvání nemoci, přítomných komplikací mikro‑ i makrovaskulárních, rizika hypoglykémie a přítomnosti rizikových faktorů. U jedinců mladších, s dobou trvání diabetu do deseti let, lze očekávat, že normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží i kardiovaskulární riziko. Naopak u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby vést ke zvýšenému riziku úmrtí.

„Proto je zejména u těchto osob nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie,“ říká prof. Kvapil a dodává: „Farmakoterapie by měla být dostatečně účinná, ale současně bezpečná, což v praxi znamená, že kromě minima nežádoucích účinků by měla zaručovat i minimální riziko vzniku hypoglykémie a vlivu na tělesnou hmotnost. Podmínkou dobré compliance je také jednoduché podání a žádoucí je rovněž fyziologický mechanismus účinku.“

Nepodaří‑li se dosáhnout kompenzace diabetu jedním perorálním antidiabetikem, lze použít kombinační terapii. K metforminu je možné do kombinace zvažovat sulfonylureu, glinidy, glitazony, gliptiny, inkretiny, bazální inzulin, resp. inzulinová analoga, orlistat, sibutramin atd. „Kritériem správnosti výběru by měla být nepřítomnost nežádoucích účinků, výsledné zlepšení kompenzace a subjektivní pocity pacienta,“ uzavírá prof. Kvapil.

Spolupráce diabetologa a internisty

„Interna aplikuje komplexní pohled na nemocného jak v diagnostice, tak v terapii. Specificky se věnuje složitým polymorbidním nemocným, a proto není divu, že se internisté často setkávají i s diabetiky 2. typu,“ navázal na pohled diabetologa předseda České internistické společnosti prof. Češka a dodal: „Diabetes je závažné metabolické onemocnění s epidemickým až pandemickým výskytem. Tito nemocní mívají často postižení dalších orgánů a závažné kardiovaskulární komplikace. Potřebují tudíž komplexní přístup specialisty na diagnostiku a terapii polymorbidních pacientů, zaměřeného na včasnou terapii a prevenci komplikací.“

Z dat epidemiologické studie České diabetologické společnosti vyplývá, že cílových hodnot glykovaného hemoglobinu, krevního tlaku, celkového cholesterolu a triacylglycerolu dosahovala v České republice v roce 2002 jen dvě procenta diabetiků. Situace se příliš nezlepšila ani o čtyři roky později, kdy cílových hodnot dosahovalo pouze pět procent nemocných s diabetem.

„Převážná většina diabetiků, téměř 70 procent, umírá na kardiovaskulární onemocnění. Diabetes tak patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům nemocí srdce a cév a z toho pohledu lze na diabetes pohlížet také jako na kardiovaskulární onemocnění, jen se současně zvýšenou glykémií. Logicky by se tak nabízelo, aby se o tyto pacienty spolu s diabetologem staral kardiolog. Nesmíme však zapomínat, že diabetes je především závažné metabolické onemocnění, a proto se jako optimální jeví spíše spolupráce diabetologa a internisty. Jestliže chceme snižovat celková kardiovaskulární rizika diabetika, musíme se snažit ovlivnit všechny rizikové faktory,“ říká prof. Češka. Jak ukázaly výsledky zmíněné epidemiologické studie, je pro dosahování cílových parametrů při ovlivňování jednotlivých rizikových

Dokončeni na str. B3

faktorů potřeba volit intenzivnější farmakologickou intervenci, která se neobejde bez nutnosti kombinační léčby. „Je však také dokázáno, že s množstvím užívaných léků klesá pacientova compliance, a proto se v praxi ve stále větší míře uplatňují kombinované přípravky. Jedním z těch, které bychom již v brzké době mohli při terapii diabetika využívat, je i kombinovaný přípravek obsahující metformin a sitagliptin,“ naznačil brzké terapeutické možnosti prof. Češka.

Zkušenosti z praxe

Praktické zkušenosti s podáváním sitagliptinu poté demonstroval na dvou kasuistikách prof. Rušavý. První demonstrovala prvozáchyt diabetu u 42letého podnikatele, který byl jinak zdráv, nekouřil a rekreačně sportoval jednou za 14 dní. Při vstupním vyšetření byly naměřeny následující hodnoty: lačná glykémie 11,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 6,4 %, triacylglyceroly 11,1 mmol/l a celkový cholesterol 5,1 mmol/l. Pacientův body‑mass index (BMI) byl 36 kg/m2.

„Byl mu nasazen metformin postupně 1 000 mg dvakrát denně, doporučena dieta a kontrola za tři měsíce. Naší snahou u takového pacienta, mladého, jinak zdravého člověka bylo dosáhnout hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 5 mmol/l. Myslíme si totiž, že prevence budoucích kardiovaskulárních komplikací v podobě těsné kompenzace diabetu je v tomto případě prvořadá.“ Při kontrole za tři měsíce měl pacient lačnou glykémii 6,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 5,3 %, triacylglyceroly 3,6 mmol/l a BMI klesl na 34 kg/m2. Během dalších tří měsíců se však pacientova compliance výrazně zhoršila, což potvrdily i výsledky vyšetření při další kontrole: lačná glykémie stoupla na 7,7 mmol/l, glykovaný hemoglobin byl 5,8 %, triacylglyceroly 5,6 mmol/l a BMI se opět zvýšil na 37 kg/m2.

„V této situaci jsme stáli před rozhodnutím, jakou dále doporučit terapii do kombinace s metforminem. Sulfonylurea představuje riziko hypoglykémií a přírůstku hmotnosti se ztrátou spolupráce, podání inzulinu také přináší riziko hypoglykémie a zvýšení hmotnosti a glitazony mají pozvolný nástup účinku – zhruba tři měsíce – a navíc mohou rovněž zvyšovat hmotnost. Naproti tomu sitagliptin má srovnatelnou efektivitu se sulfonylureou, ale nepředstavuje riziko hypoglykémií ani váhového přírůstku. Otázkou zůstává, zda nebylo vhodné dát nemocnému tuto kombinaci rovnou od začátku terapie,“ uzavřel demonstraci prvního pacienta prof. Rušavý.

Druhá kasuistika prezentovala prvozáchyt diabetika, opět podnikatele, nekuřáka, který byl ovšem hypertonik a trpěl těžkou ICHS s levostrannou slabostí a kreatininem 250 mmol/l. Při vstupním vyšetření mu byly naměřeny následující hodnoty: lačná glykémie 11,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 6,4 %, triacylglyceroly 11,1 mmol/l a celkový cholesterol 8,1 mmol/l. Pacientův BMI byl 36 kg/m2. V rámci terapie užíval 11 druhů léků. „Při uvažování o dalším terapeutickém postupu je třeba si uvědomit, že máme evidenci pro fakt, že těsná kontrola glykémie a krevního tlaku zpomaluje progresi nefropatie a také že hypoglykémie je riziková z hlediska vzniku akutní ischémie myokardu.

Jakou zvolit léčbu? Metformin a glitazony jsou kontraindikovány, inzulin je vysoce rizikový kvůli riziku hypoglykémie a retence tekutin. Také sulfonylurea přestavuje riziko hypoglykémie a může mít mnoho lékových interakcí. Díky minimu nežádoucích účinků, včetně hypoglykémie a přírůstku hmotnosti, se nám tak jako vhodný lék do kombinace s dietou jevil sitagliptin. Volba na něj padla nejen kvůli jeho účinnosti, ale také velmi dobrému bezpečnostnímu profilu, fyziologickému účinku a jednoduchému schématu léčby, což představuje předpoklady dlouhodobé compliance pacienta,“ říká prof. Rušavý.

Kombinaci sitagliptinu a metforminu závěrem doporučil zvažovat u diabetiků 2. typu na počátku léčby, u polymorbidních pacientů s vysokým počtem užívaných léků a obézních diabetiků.

Zdroj: Medical Tribune