Je léčba hemofilie v České republice bezpečná?
Nejdříve si dovolím krátce shrnout základní data a informace o hemofilii a její léčbě v naší zemi. Česká republika, rozkládající se na zhruba 79 000 km2 s populací 10,3 milionu obyvatel, je domovem zhruba osmi set osob, jež trpí vrozeným nedostatkem faktoru VIII nebo IX nezbytných pro správnou funkci krevního srážení. Tento deficit se nazývá hemofilie A (FVIII) nebo B (FIX). Zhruba čtvrtinu těchto lidí představují děti ve věku do 19 let.
Hemofilie je nemoc vrozená a bez léčby vede k závažnému poškození zdraví, zejména pohybového aparátu, a signifikantně zkracuje očekávanou dobu života. V současné době ji neumíme vyléčit, ale umíme ji léčit tak, že kvalita života těch, jimž je správná léčba poskytnuta, je srovnatelná s kvalitou života zdravých lidí. Principem terapie je podávání koncentrátů chybějících faktorů formou opakovaných nitrožilních injekcí, které jsou schopny udržet hladinu potřebného faktoru na úrovni bránící vážným a spontánním krvácením.
Léčba je sice nákladná, ale nesmírně účinná. Díky ní umíme předejít tomu, aby lidé s hemofilii předčasně odcházeli do invalidního důchodu nebo měli jiná závažná zdravotní, a tím i pracovní omezení. Správně léčení hemofilici se dožívají obvyklého věku a pracují (a tedy i platí daně) stejně jako kdokoli z nás, a tím zpětně přispívají do systému, který jim léčbu umožnil. Princip solidarity je tak díky efektivní léčbě zachován.
Před listopadem 1989 a po něm
Avšak nebylo tomu tak vždy! V nedávné minulosti, před rokem 1989, nebyly koncentráty faktorů srážení k dispozici a lidé s hemofilii museli být léčeni dlouhotrvajícími transfuzemi plazmy anebo tzv. kryoprecipitátu. O domácí léčbě či terapii mimo nemocnici nemohla být ani řeč. I když v té době byly již dávno známy výhody tzv. profylaktické léčby (opakované podávání koncentrátu faktoru srážení z důvodů nikoli terapeutických, ale kvůli předcházení krvácení u lidí s hemofilii), v tehdejším Československu v praxi možná nebyla. Bylo to frustrující nejen pro pacienty, ale i pro lékaře.
Vinou nedostatečné léčby, omezené v podstatě jen na opatření při významném krvácení, došlo u většiny těchto nemocných k významnému postižení pohybového aparátu, které již nikdy nebylo možno zcela zvrátit. Tito lidé, kteří žijí mezi námi, prožili potíže a zažili bolest, jakou si většina z nás neumí ani představit.
Kromě toho svět včetně naší země v 80. letech zasáhla epidemie AIDS. Československo bylo od zbytku světa v podstatě izolováno, a tak se v něm nemoc nerozšířila tak závratně jako v západních zemích, vybrala si však svou daň i u nás. A to především mezi pacienty s hemofilii, kteří byli závislí na léčbě přípravky vyrobenými z lidské krve. Vir HIV byl do té doby neznámý a nebylo možno testovat, zda je přítomen v preparátech, jimiž byli pacienti s hemofilií léčeni.
Mezi několika desítkami lidí, kteří touto chorobou onemocněli jen v České republice (tehdejší ČSR) bylo i sedm dětí (data z registru HemIS zahrnujícího všechny dětské pacienty s hemofilii v ČR, podporovaného Pracovní skupinou pro dětskou hematologii České pediatrické společnosti ČLS JEP). Pouze dvě z nich se dožily dospělosti! V jiných zemích (Velká Británie, Irsko, Francie, Německo a další) byly počty obětí vyšší v řádech.
V roce 1993 se Československo rozdělilo na dva suverénní státy, a proto dále uváděná fakta budou mít vztah jen k České republice. Po změně politického systému se začala péče o pacienty s hemofilii rozvíjet a tento pozitivní trend trvá dodnes. Koncentráty faktorů krevního srážení byly uvedeny na český trh a jejich spotřeba od té doby stoupá. Světová hemofilická federace WFH (World Federation of Hemophilia) doporučuje jako parametr k mezinárodnímu srovnání péče o osoby s hemofilii množství jednotek FVIII/obyvatele a rok spotřebované v dané zemi. Z původních hodnot hluboko pod 1 IU/hlavu/rok vykázala ČR v roce 2008 spotřebu 3 IU/hlavu/rok. Pro srovnání slovenská spotřeba je kolem 4 IU/hlavu/rok, spotřeba Irské republiky se pohybuje kolem 6 IU/hlavu, Maďarsko v minulém roce spotřebovalo dokonce přes 7 IU/hlavu!
Díky zmíněnému nárůstu spotřeby koncentrátů faktorů krevního srážení bylo možno zavést profylaktickou léčbu (předcházení krvácení) u všech dětí, jež ji potřebují. Dnes již nelze rozeznat, které dítě je "zdravé" a které s hemofilii. Umíme úspěšně léčit i jednu z nejvážnějších komplikací hemofilie - vznik inhibitoru, protilátky proti faktoru srážení, který je podáván jako lék. Máme možnost provádět specializované chirurgické výkony, zejména kloubní náhrady, jež alespoň částečně vracejí pohyblivost těm, kdo kvůli špatně dostupné léčbě v minulosti skončili třeba na invalidním vozíku.
Vznikl fungující systém vzájemně spolupracujících hemofilických center (dvě centra komplexní péče, tzv. Comprehensive Care Centres -CCC - v Praze a Brně, obě mající část dětskou a pro dospělé, a síť regionálních center HTC - Haemophilia Treatment Centres -ve většině krajských měst). V současné době jako konsensus všech zainteresovaných odborníků, podpatronací odborných společností a za aktivní účasti pacientských organizací (Český svaz hemofiliků a Hemojunior) vzniká Český národní hemofilický program, jehož cílem je maximální efektivita a přitom maximální dostupnost péče pro všechny osoby s hemofilii v naší zemi.
Úspěchy jsou tedy obrovské, a pakliže do nich nic či nikdo necitelně nezasáhne, budeme moci hrdě srovnat úroveň naší péče s úrovní poskytovanou v zemích, kde má péče o hemofiliky dlouholetou tradici. Na co však musíme stále myslet, je právě bezpečnost léčby, již poskytujeme. Mluvím-li o bezpečnosti, mám na mysli především snahu udělat vše pro to, aby se tragédie podobná HIV epidemii v 80. letech již nikdy neopakovala. Třebaže u nás tehdy zemřelo nesrovnatelně méně lidí než v jiných zemích, nedává nám to právo nikterak toto nebezpečí zlehčovat.
Nebezpečí hrozí jen od infekcí, jež neznáme
V současné době je většina osob s hemofilii v České republice léčena tzv. vysoce čištěnými koncentráty faktorů krevního srážení, které pocházejí z lidské plazmy. Pro jejich výrobu se používá plazma pečlivě vybíraných dárců a v průběhu výrobního procesuje materiál opakovaně testován proti známým infekčním agens, jež by mohla být krví a z ní vyrobenými léčivy přenesena.
Výrobní proces navíc obsahuje několik kroků majících za cíl inaktivovat téměř všechny známé viry včetně HIV, hepatitid a dalších. Od zavedení těchto opatření nebyl v naší zemi popsán jediný přenos infekce při léčbě koncentráty faktorů srážení. Léčba je tedy velmi bezpečná a chrání naše pacienty v podstatě proti všem známým infekčním krví přenosným agens.
Jediné, proti čemu nás výše uvedený postup ochránit nemusí, jsou infekce, které dosud neznáme. Z tohoto pohledu poskytují maximální dostupnou formu bezpečnosti pouze tzv. rekombinantní přípravky, což jsou léčiva vyrobená bez obsahu a mnohdy i bez jakéhokoli styku s lidskou tkání. Možnost přenosu infekce je tak vyloučena.
Přestože se v některých zemích tyto přípravky používají již celá desetiletí a některé země (např. Irská republika) léčí své hemofiliky výhradně takovými preparáty, na český trh se rekombinantní koncentráty faktorů krevního srážení dostaly poměrně nedávno. První pacienti začali být léčeni v roce 2006 a v současné době je na léčbě rekombinantními preparáty méně než 20 dětí s hemofilii. Podle doporučení Pracovní skupiny pro dětskou hematologii (PSDH) Pediatrické společnosti ČLS JEP jsou tyto léky nyní indikovány především u dosud neléčených pacientů (PUP - Previously Untreated Patients), nemocných, co byli těmito léky dosud léčeni v jiné zemi a nyní pobývají na území ČR, a u pacientů s dosud minimálním počtem expozic preparátům vyráběným z plazmy (MTP - Minimally Treated Patients).
Uvedené indikace jsou v souladu s SPC rekombinantních preparátů, jež upravuje jejich indikaci jak pro dětské, tak dospělé pacienty s hemofilii v České republice. Tyto indikace se budou časem rozšiřovat.
Původně byla s léčbou rekombinantními preparáty spojena obava z vyššího výskytu inhibitorů (protilátky proti léčebně podávanému faktoru krevního srážení, které jej inaktivují a znemožňují tak standardní léčbu). V naší zemi je prevalence inhibitoru mezi osobami s hemofilií 2,2 % a incidence kolem 14 %, což nás řadí na přední místa mezi ostatními evropskými zeměmi.
Data získaná převážně z retrospektivních studií však nebyla potvrzena recentně publikovanou prací autorů Gouw et al. z roku 2007 (Treatment-related risk of inhibitor development in previously untreated patients with severe haemophilia A: the CANAL cohort study. Blood 2007;109(11):4648-4654). Naopak první velká multicentrická studie zaměřená na prokázaní dávno klinicky známého dobrého efektu profylaktické léčby u dětí s hemofilii proběhla za použití rekombinantního preparátu Kogenate (Bayer) (Manco-Johnson MJ, et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med 2007;357(6):603-605.) Preparát patří k těm, s nimiž máme na našem pracovišti rovněž dobré zkušenosti.
Dříve zmíněná Irská republika používající výhradně rekombinantní preparáty rovněž nemá vyšší prevalenci či incidenci inhibitoru oproti jiným zemím, což mohu potvrdit i z vlastní zkušenosti, neboť jsem jako hematolog v dětském hemofilickém centru v Dublinu dva roky pracoval. Obava z nadměrného vzniku inhibitorů tedy potvrzena nebyla.
Rekombinantní koncentráty tak zůstávají hlavním směrem, kterým se zřejmě léčba hemofilie bude ubírat a bylo by pošetilé před tímto faktem zavírat oči. To však samozřejmě neznamená, že stávající léčba plazmatickými deriváty není léčbou správnou či bezpečnou!
Odpovím tedy na otázku položenou v titulku článku. Léčba hemofilie v naší zemi je velmi bezpečná a na velmi dobré úrovni. Cesta k maximální bezpečnosti pak zřejmě povede směrem rekombinantních faktorů.
Zdroj: Medical Tribune