Je onkologický pacient v ČR dobře živen?

Setkání už tradičně zahájil prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. Uvedl, že péče o výživu by měla být integrální součástí onkologické léčby. "Důvod je zřejmý: Pacient ve špatném nutričním stavu neodpovídá uspokojivě na terapii, má horší kvalitu života, celkově se mu prostě daří hůře." Upozornil také na určitý, možná ne zcela zřejmý rozpor: "Překvapuje mě, jaké jsou na jedné straně pokroky v možnostech nutriční péče a jak je na druhé straně relativně málo využíváme."

Na jeho krátké vystoupení navázal doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., z Interní hematoonkologické kliniky FN Brno-Bohunice.

Zaměřil se na to, do jaké míry v oblasti výživy reálná praxe odpovídá deklarovaným záměrům. Pacientů, kteří potřebují (mnohdy zcela jednoduchou) nutriční intervenci, je více, než si obvykle zdravotníci připouštějí.

V této souvislosti doc. Tomíška zmínil slovenskou práci, kde výzkumný soubor tvořilo více než 2 600 pacientů. Jejím závěrem bylo, že v běžné onkologické ambulanci je ve středním a vysokém nutričním riziku 35 % nemocných. "Naše nedávné šetření u homogenní skupiny nemocných s nádorem plic ukázalo, že už při stanovení diagnózy vykazuje signifikantní riziko téměř polovina nemocných a tato polovina by jistě vyžadovala specifickou pozornost," řekl doc. Tomíška.

Této pozornosti se však českým pacientům až příliš často nedostává. Jedním z nepřímých ukazatelů, jaký význam se v dané zemi na problematiku nutrice klade, je spotřeba tekuté klinické výživy.

"Například na nám blízkém Slovensku vykazují ve srovnání s Českou republikou přibližně dvojnásobnou spotřebu přípravků pro sipping, což je dáno asi i tím, že tam může tyto přípravky předepsat kterýkoli lékař, u nás je to stále vázáno na funkční licenci," řekl doc. Tomíška.

Malnutrice podle něj často zůstává nediagnostikována, a pokud na ni někdo reaguje, tak pozdě. "V mnoha případech není zřejmý systematický a časný přístup. Přitom pokud podvýživa překročí do refrakterní fáze, benefit pacienta z nutriční podpory je již omezený. Je zajímavé, že nemocní přikládají výživě při nádorovém onemocnění v průměru větší význam než odborný personál."

Doc. Tomíška se zamyslel i nad některými důvody tohoto stavu: "Pořád nám chybějí jasné standardy, přijaté odbornou veřejností. Není dána zřejmá zodpovědnost, kdo za péči o výživu zodpovídá, a tak je často nutriční podpora poskytována náhodně. Potřebovali bychom více klinických studií, které by nám daly tvrdá data o efektu výživy.

Mnozí lékaři nevidí v této oblasti prioritu, soustřeďují se téměř výhradně na přímou protinádorovou léčbu. A velmi pravděpodobně se zde projevuje prostý nedostatek vědomostí o výživě," vypočítal.

Dalším mluvčím symposia byla MUDr. Milana Šachlová, CSc., Ph.D., gastroenteroložka z Masarykova onkologického ústavu. Zaměřila se na výživové aspekty léčby nemocných s nádory hlavy a krku, tedy té skupiny pacientů, která patří z hlediska nutrice mezi nejrizikovější.

Velmi často není nutriční status těchto nemocných uspokojivý ještě před stanovením diagnózy a léčba, ať už chirurgická nebo radiační, jej dále zhoršuje. Po operaci je dysfagie přítomna u 98 až 100 % pacientů, radioterapie kromě poruch polykání způsobuje ztížené žvýkání, xerostomii, mukositidu či anorexii. Tyto potíže často přetrvávají měsíce, mohou být i trvalé.

MUDr. Šachlová se věnovala otázce, do jaké míry těmto pacientům pomáhá zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG).

Vycházela při tom z vlastního souboru 99 nemocných s onemocněním ve III. a IV. stadiu, z nichž u 55 byla PEG zavedena, u 44 nikoli. V první skupině došlo během léčby k úbytku tělesné hmotnosti o 4,14 %, v druhé o 11,04 procenta.

Šlo přitom o relativně bezpečnou intervenci - ke komplikaci došlo u tří nemocných (1× leak, 1× infekce v okolí stomie, 1× syndrom zanořeného disku). Plných 70 % pacientů s PEG přitom potřebovalo plnou enterální výživu.

"Profylaktické zavedení PEG umožňuje pacientům ve zvýšené míře absolvovat radioterapii i při mukositidě a dysfagii, minimalizuje ztrátu hmotnosti a nutnost hospitalizace. Od roku 2006 se v léčbě nádorů hlavy a krku používá nová technika radioterapie s modulovanou intenzitou svazku - IMRT, která umožňuje eskalaci dávky oproti dřívějšímu období. Bez použití PEG by tato léčba nebyla možná," shrnula své zkušenosti MUDr. Šachlová.

V závěru symposia vystoupil MUDr. Petr Beneš z Interního oddělení Nemocnice Na Homolce. Své vystoupení nazval Nesnesitelná lehkost nutriční péče.

Péče o nutrici je podle něj tiše kontroverzní. Kontroverzní proto, neboť názory na její smysl se významně liší, tiše proto, že většina onkologů tuto nevyjasněnost raději akceptuje, než by usilovala o její řešení.

A tak, aniž by byla nutnost nutriční péče zcela popírána, je vyhledávání rizikových osob v praxi odmítáno. MUDr. Beneš hovořil právě o významu stratifikace onkologicky nemocných podle nutričního rizika, a to při upřednostnění dynamických ukazatelů před statickými. "Je nutné identifikovat ty nemocné, u nichž je podvýživa skutečně klinicky významná. Těch je asi dvacet procent.

Ostatním postačí obecné dietní a režimové rady nebo doporučení vhodného sippingu." Upozornil na stránky Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (www.skvimp.cz) a nověji i stránky České onkologické společnosti (www.linkos.cz) kde je regionálně uspořádaný přehled nutričních ambulancí spolu s kontaktními údaji.

"Pokud budou do těchto ambulancí referováni skutečně jen ti nejrizikovější pacienti, lze recipročně očekávat, že tato pracoviště pro ně nutriční péči plně zajistí. Nelze však očekávat, že toho budou schopna, pokud budou zahlcena i nemocnými s nízkým rizikem," upozornil MUDr. Beneš.

Lucie Ondřichová, www.tribune.cz

Zdroj: Medical Tribune