Jeden život zachrání až deset dalších

Hlavním limitem transplantační medicíny na celém světě je nedostatek dárců orgánů. Bez nich žádnou transplantaci provést nelze. Na počet dárců má vliv řada faktorů: právní systém dané země, organizace dárcovského programu, indikační kritéria dárců, spolupráce s dárcovskými nemocnicemi, ale i médii. A bez transplantačních koordinátorů a lékařů, kterým se v dárcovských nemocnicích za nemalého úsilí daří identifikovat dárce, by transplantace vůbec nebyly možné.

„Transplantační medicína je velmi multidisciplinární obor. Je to týmová část medicíny, kde je v jednotlivých momentech ten který obor naprosto nezastupitelný. Netýká se to jen zdravotníků podpůrných medicínských oborů, ale i řidičů sanitek, pilotů letadel atd. Transplantologie je naprosto závislá na vynikající organizaci a logistice,“ zdůraznila v rámci letošní Školy transplantologie, která se konala 17. března v Praze, vedoucí lékařka Oddělení odběrů orgánů Transplantcentra IKEM doc. MUDr. Eva Pokorná, CSc., CETC. Zásadní je podle ní podpora státu, a to nejen finanční, ale zejména legislativní, a nepostradatelná je i podpora široké veřejnosti.

V ČR platí princip předpokládaného souhlasu s darováním orgánů, každý má ale právo během života vyjádřit nesouhlas a evidovat ho v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů. Ještě v roce 1989 byl počet zemřelých dárců v ČR osm na milion obyvatel. V první polovině 90. let došlo k nárůstu zejména díky zásadní změně organizace transplantačního/dárcovského programu a rozšíření indikačních kritérií zemřelých dárců. V loňském roce jsme měli již 25 dárců na milion obyvatel. (Největším počtem dárců – 50 na milion obyvatel – se do roku 2019 pyšnilo Španělsko.)

„To vše v 90. letech opravdu vedlo až téměř ke ‚španělskému zázraku‘, kdy se podařilo v ČR za krátkou dobu zvýšit počet dárců trojnásobně. Bohužel to nevydrželo dlouho a došlo k dramatickému poklesu dárců orgánů a transplantací. Jednoznačný vliv na to měla ‚ostravská kauza‘, negativní medializace a změna úhradového systému,“ popisuje vývoj dárcovství u nás doc. Pokorná. K postupnému nárůstu dárců, s drobnými výkyvy, opět dochází od roku 2002, kdy byl schválen dlouho očekávaný transplantační zákon.

Ten mimo jiné ukládá ošetřujícímu lékaři potenciálního dárce sdělit vhodným způsobem blízkým informaci o možném odběru orgánů a vše zdokumentovat. Právě tato část intenzivní medicíny je intenzivisty považována za tu nejtěžší z celého procesu indikace a péče o zemřelého dárce orgánu. V přípravě na tuto situaci jim pomáhají kursy sdělování nepříznivých zpráv, které již 14 let pořádá IKEM. „Celých 90 procent lékařů uvádí jako nejtěžší v tomto procesu právě komunikaci s rodinou. Naproti tomu medicína, tedy stabilizace dárce, problém není. Indikace zemřelých dárců orgánů a péče o zemřelé dárce orgánů se dnes již stala běžnou součástí koncepce oboru anestezie, resuscitace a intenzivní medicína,“ uvedla doc. Pokorná.

Jak dodává, na zvýšení počtu dárců, zejména ledvin, mělo vliv hlavně rozšíření indikačních kritérií v 90. letech, které tehdy bylo celosvětovým trendem. K odběru ledvin byli do té doby akceptováni jen dárci do 50 let, maximálně do 55 let věku a hypertenze byla považována za absolutní kontraindikaci, stejně jako předchozí zvýšené hodnoty sérového kreatininu. Medián věku dárců ledvin v IKEM se tak zvýšil z 30 na 57 let v roce 2017. V současnosti není stanovena žádná věková hranice, nej­ideál­něj­ší věk dárce se sice pohybuje mezi 15–45 lety, nicméně i když jsou výsledky transplantací od starších nebo velmi starých dárců sice horší, i tak jsou velmi dobré. Ani dlouhodobý pobyt na JIP nutně nevylučuje potenciálního dárce, a to ani pro transplantaci plic. Posouzení zdravotní způsobilosti dárce pak patří do rukou odborníků z transplantačního centra (TC).

„Jedním z častých mýtů je, že nejčastějším dárcem orgánů je mladý motorkář. To platilo začátkem 90. let. V roce 2020 byla polovina dárců starších 58 let, takové jsme na začátku 90. let vůbec nebrali. Také se změnilo spektrum diagnóz vedoucích ke smrti mozku. V současné době je nejčastější spontánní krvácení do mozku, ischemické postižení mozku a traumata. Ale sotva třetina je v důsledku dopravní nehody. Typickým dárcem je tedy nyní muž, 58 let, se spontánním krvácením do mozku, většinou obézní hypertonik,“ shrnula lékařka.

V dárcovství hrají významnou roli i malé nemocnice

Počet dárců pozitivně ovlivnil i vznik nové profese „transplantačního koordinátora“ vedoucí k efektivnější organizaci odběrového programu. Svoji kladnou roli také sehrála ekonomika a finanční podpora, která byla následně moudře rozdělena mezi oddělení ARO dárcovských nemocnic. Aktuálně v ČR máme 43 dárcovských nemocnic se 73 odděleními.

Zemřelý dárce orgánu je nejčastěji pacient, u kterého došlo v důsledku těžkého poškození mozku (traumatem, krvácením, zánětem, ischémií apod.) ke smrti mozku. Ta musí být medicínsky velmi přesně a přísně vyšetřena, musí být potvrzena objektivní metodou (CT, angiografie. ultrazvuk) a diagnostikována vždy nejméně dvěma specializovanými lékaři, kteří pacienta vyšetří nezávisle na sobě. Teprve poté je možné o pacientovi uvažovat jako o potenciálním dárci orgánů. Podle zákona se lékaři, kteří provádějí toto vyšetření, nesmějí účastnit odběru orgánů nebo transplantace a nesmějí být také ošetřujícími lékaři uvažovaného příjemce. Tím zákon vylučuje jakýkoli střet zájmů.

Pokud ošetřující lékař, nejčastěji na ARO nebo JIP, shledá pacienta za vhodného pro zařazení do dárcovského programu, informuje transplantační centrum, které zjistí předem vyslovené přání nemocného s odběrem orgánů. Informována je i rodina či blízcí nemocného. To přichází až ve chvíli, kdy již nelze pacientovi zachránit život.

Zemřelý člověk, u něhož byla potvrzena smrt mozku, pak zůstává nadále v péči lékařů na ARO či JIP a stále se pokračuje v umělé plicní ventilaci, podávání léků nutných k udržení srdeční akce a krevního oběhu, aby mohla být zachována funkce některých orgánů. „Naprosto zásadní je čas mezi tím, kdy se orgány vyjmou a následně transplantují. Zde bojujeme o minuty, protože doba ischémie významně ovlivňuje osud orgánu, a tedy i pacienta,“ vysvětlila doc. Pokorná. Jak zdůraznila, transplantační medicína tedy není jen prací transplantačních center, ale velmi důležitá je práce a komunikace intenzivistů v dárcovských nemocnicích.

I když počet dárců není velký, v mezinárodním srovnání si s 25 dárci na milion obyvatel Česko nestojí špatně. Ještě před rokem 2019 dosahovalo nejlepších výsledků v dárcovství Španělsko, Chorvatsko (38) nebo Portugalsko (33). Naopak např. v Německu to bylo jen deset dárců, v Řecku dokonce méně než pět. Koronavirus s čísly trochu zamíchal a v roce 2021 se dostaly na přední pozice USA (41,9) před Španělsko (40,2).

K faktorům ovlivňujícím dárcovství patří vedle právních norem, indikačních kritérií, ekonomiky i organizace dárcovského programu. Např. podle „španělského modelu“ v každé nemocnici probíhá aktivní vyhledávání dárců. Funguje zde lékař s přehledem o všech příjmech a pacientech na ICU a jejich klinickém stavu, který pomáhá při komunikaci s TC, při organizaci doplňujících vyšetření, organizaci odběru a při komunikaci s rodinou. Tento model vzhledem k odlišnosti podmínek nelze u nás zcela aplikovat. „Konkrétně jako IKEM spolupracujeme se 43 nemocnicemi nejrůznější velikosti. Každá nemocnice je jiná. Ale z těch malých nemocnic máme 50 procent dárců. V dárcovském programu tedy nejsou malí hráči. Každý jeden dárce může v daný okamžik zachránit život člověka,“ připomíná doc. Pokorná.

K odběru orgánů se přistupuje po domluvě s TC, jež vyšle do nemocnice, kde je potenciální dárce hospitalizován, odběrový tým, který orgán odebere. Druhou možností je převoz dárce orgánů přímo do TC, kde se odběr orgánů uskuteční. Této druhé možnosti se využívá stále častěji, např. v IKEM tvořily v roce 2012 převozy dárců 50 procent, v roce 2021 to bylo již 82 procent.

Bouřlivý rozvoj transplantologie

První pokusy o transplantace ­orgánů byly již na začátku 20. století, první úspěšná transplantace proběhla v roce 1954 v USA (transplantace ledviny u identických dvojčat). K rozvoji transplantačních programů pak dochází zejména od 70. let. V ČR byla první ledvina transplantována v roce 1961 v Hradci Králové. Srdce bylo poprvé transplantováno v Kapském Městě v roce 1967, v ČR v IKEM v roce 1984, plíce v kanadském Torontu v roce 1983, v ČR v Motole v roce 1997.

Hlavním problémem byl v počátcích problém imunologický, tedy rejekce nového zdravého, leč cizího orgánu. „V současné době došlo k bouřlivému rozvoji imunosuprese, zejména v 80. a 90. letech vznikla nová imunosupresiva a výsledky transplantací se dramaticky zlepšily. Mluvíme o tom, že transplantační medicína se svým způsobem ‚hubila‘ vlastním úspěchem, protože transplantace byly velmi úspěšné, ale kvůli nedostatku dárců orgánů nebyly dostupné,“ uvedla doc. Pokorná s tím, že i když problém imunosuprese není zcela vyřešen, snahou je individuálně řešit u každé transplantace, aby byl nový orgán přijat a zároveň pacient nebyl výrazně handicapován z hlediska obranyschopnosti proti infekcím a nádorovým onemocněním.

V ČR v současné době funguje sedm transplantačních center, z nichž největším je IKEM, který patří i k největším TC v Evropě, a to nejen počtem, ale i spektrem výkonů.

Důležitou součástí je na TC nezávislé Koordinační středisko transplantací, které spravuje národní čekací listinu a provádí alokace orgánů. K život zachraňujícím transplantacím patří transplantace srdce, jater, plic a tenkého střeva. Kvalitu života výrazně zlepšuje transplantace ledviny a slinivky břišní. Řadu etických otázek má pak transplantace dělohy, těch v rámci klinického experimentu v IKEM provedli již 17. Čekací listina na transplantaci orgánů se mění každým dnem, v průběhu roku se jedná o kolem 2 000 čekatelů. Přitom v roce 2021 bylo v ČR transplantováno přes 700 orgánů. V ČR nyní žije na 10 000 pacientů s funkčním transplantovaným orgánem.

Roční přežívání po transplantaci:

• Ledvina  92–95 %
• Játra  85 %
• Srdce 85 %
• Plíce  75 %

Přežívání po pěti letech:

• Ledviny nad 70 %
• Játra okolo 65 %
• Srdce      okolo 65 %

K faktorům ovlivňujícím počty dárců patří i informovanost veřejnosti a profesionálů o dárcovství a transplantacích. Zatímco osvěta celé společnosti přísluší ze zákona Ministerstvu zdravotnictví ČR, na cílovou profesní skupinu – lékaře intenzivisty – se zaměřují transplantologové, kteří se snaží pomáhat odstraňovat objektivní i subjektivní překážky a vytvářet lepší podmínky pro tuto náročnou činnost. „Zcela zásadní je informovanost a edukace lékařů a zdravotnického personálu dárcovských nemocnic. To jsou ti, kteří buď zavolají, nebo nezavolají. Právě zde mohou TC sehrát důležitou roli, opakovaně školíme, k dispozici jsou manuály, jak postupovat při indikaci dárce, webové stránky, pomáháme při tvorbě vlastních metodických pokynů v rámci nemocnice, organizujeme semináře přímo v dárcovských nemocnicích regionu. Důležitá je i nepřetržitá možnost komunikace,“ popisuje práci transplantologů doc. Pokorná.

Rok 2021 v české transplantologii:

• V roce 2021 bylo v ČR celkem 268 zemřelých dárců orgánů, žijících dárců orgánů bylo šestkrát méně (43). V IKEM jako v největším TC bylo 169 zemřelých a 33 žijících dárců.
• Díky zemřelým dárcům se podařilo zachránit nebo zlepšit kvalitu života u 776 lidí.
• Nejčastěji se jednalo o ledviny, které lékaři transplantovali ve 414 případech.
• V IKEM díky zemřelým dárcům dostalo 41 lidí nové srdce, 142 játra, 39 slinivku břišní, 10 Langerhansovy ostrůvky, 274 ledvinu a ve třech případech lékaři transplantovali tenké ­střevo.