Jsem vděčný za to, co jsem se v Česku naučil
Na XXX. workshopu České asociace intervenční kardiologie pronesl slavnostní přednášku prof. MUDr. Jan Kováč, FACC, FESC, Hospitals of Leicester, NHS, Velká Británie. Medical Tribune jej při té příležitosti požádala o rozhovor.
- Ve své slavnostní přednášce jste se dominantně věnoval historii a současnému postavení transkatetrové náhrady aortální chlopně (TAVI). Mohl byste shrnout, po jaké trajektorii se tato metoda v posledních dvou dekádách pohybovala?
Titul mé přednášky je TAVI od narození k maturitě. Myslím, že reflektuje, jak se metoda od roku 2002, kdy ji poprvé použil Alain Cribier, rozvinula. Dnes tento výkon podstupují tisíce pacientů, lze jej provést v místní anestezii, pacient jde druhý den domů. Je to úžasný pokrok a mám radost, že jsem toho mohl být svědkem.
- Indikace TAVI se rozšiřuje od vysokorizikových pacientů směrem i k těm nízkorizikovým. Kde se podle vás tento posun zastaví?
Myslím, že se nezastaví. Na začátku jsme nevěděli, zda je technologie bezpečná, dnes víme, že ano. Čelili jsme četným komplikacím, především regurgitacím. To se také podařilo vyřešit. Poslední otázka byla durabilita, jak dlouho chlopně pro TAVI vydrží. Víme, že chirurgické chlopně, převážně biologické, vydrží kolem deseti let, obávali jsme se, že ty perkutánní budou v tomto směru o něco horší. Zatím tomu nic nenasvědčuje a zdá se, že pokud jde o trvanlivost, jsou přinejmenším stejně tak dobré. Mám pacienty, kteří s touto náhradou žijí již dvanáct, třináct let, a chlopeň stále funguje, takže i tato obava se rozplývá. V současné době máme v TAVI reproduktibilní technologii, kterou můžou uplatnit skoro v každém cathlabu kdekoli na světě. Přetrvává ale otázka, co budeme dělat, ať po otevřeném chirurgickém výkonu, nebo po TAVI, když ta chlopeň nakonec za nějakých třeba dvacet let bude opět zúžená – tato otázka tu je bez ohledu na to, zda pacient podstoupil otevřený, nebo miniinvazivní výkon, a budeme na ni hledat odpověď společně s chirurgy.
- Jak jste říkal, metoda umožňuje, aby byl pacient operován v režimu jednodenní chirurgie a s lokální anestezií. Do jaké míry se to daří ve vašem centru?
U nás se to daří ve velkém procentu. Anglie je chudá na nemocniční postele, takže tam je velký důraz na rychlé propuštění a COVID to ještě urychlil. V režimu jednodenní, maximálně dvoudenní chirurgie operujeme 60 až 70 procent pacientů. Když se vyloučí potřeba pacemakeru, mohou jít domů. Pokud zůstávají v nemocnici déle, nebývá to pro zákrok na chlopni samotný. Jsou to starší, polymorbidní pacienti, kteří mají další problémy, které se musejí dořešit také.
- Jednoznačný pokrok u TAVI je do značné míry dán technologickým vývojem. Co přinášejí implantáty poslední generace?
Implantáty poslední generace jsou velice dobré na to, aby eliminovaly jakoukoli regurgitaci, a to i v rukou méně zkušeného operatéra. Je možné je reponovat, tedy přemístit na jinou, výhodnější pozici. Když jsme s TAVI začínali, měli jsme jeden pokus a dost. Dalším posunem je miniaturizace, ty chlopně a instrumentárium jsou mnohem menší. Traumatizace femorálního přístupu je podstatně nižší, než bývala. To vše dohromady dělá TAVI ještě bezpečnější a srovnatelnější s dlouhodobými výsledky chirurgie.
- Pokud byste měl porovnat penetraci metody, jaký je rozdíl mezi Velkou Británií a Českou republikou?
Z mého pohledu je to trochu paradox. Británie opravdu není vždycky ve všem napřed. TAVI je tam ale do určité míry politikum. Týká se dominantně starších pacientů a těm britská společnost prostě dává prioritu. Takže tam je penetrace TAVI značná. Další důvod je i to, že kardiochirurgové v Británii mají trošku jiný přístup, snaží se vyhýbat riziku více, než je tomu třeba v Čechách. Mnohokrát jsem zatoužil po tom, aby byl se mnou český kardiochirurg a mohl jsem se pustit do nějakých dobrodružnějších akcí. Třetí stránka je samozřejmě ekonomická, ta má velký podíl na tom, že penetrace TAVI zde stále mírně zaostává. Ale myslím si, že je otázka relativně krátkého času to dohnat a předehnat. Mám zkušenost s koronárními plastikami. Když jsem přijel do Anglie, tak jsem provedl více plastik, než bylo provedeno v celé České republice v roce 1997, a kde jsme dnes – Česká republika je v tomto směru velmoc. S TAVI to může být stejné.
- Na závěr osobní otázka – co vám přinesl a naopak co vám vzal odchod do Velké Británie v polovině devadesátých let?
Časem vidím víc, co mi vzal, než co mi dal. Hlavně na začátku byla ta moje nová nemocnice skutečně špičková, nejmodernější technologie, vše se provádělo evidence‑based medicine. Já jsem primárně odjel, abych se tam naučil něco, co jsem chtěl přinést do Čech. Z nejrůznějších důvodů, i osobních, k návratu nedošlo. Na druhou stranu jsem ale zůstával vždy v kontaktu s českou kardiologií. Postupem času jsem se začal znovu učit i od českých kolegů, příkladem jsou ty primární koronární angioplastiky a s nimi spojený celý systém organizace péče. Vzalo mi to samozřejmě mnoho společenského života, protože v Anglii je člověk cizinec navěky, alespoň já to tak cítím. Ale stále mám domeček na Svatém kopečku, tam se vracím často, a i ty kontakty se snažím dohnat. V každém případě jsem vděčný za to, co jsem se naučil v Čechách, mohl jsem to pak uplatnit v zahraničí. A teď jsem zase zpátky a poslouchám, jak mnohé děláme vlastně všichni stejně a stejně dobře.