Jsou ještě možnosti, jak snížit kardiovaskulární mortalitu?

Minulý týden proběhl v Brně výroční sjezd České kardiologické společnosti. To samozřejmě představovalo i příležitost k popisu dlouhodobějších trendů. Na skokovém prodloužení délky života, k němuž v České republice došlo, měla kardiologie obrovský podíl. Zdá se však, že podobně dramatický pozitivní vývoj se již nedá očekávat. Není na obzoru léková skupina, která by mohla mít podobný efekt jako masivní nástup statinů nebo inhibitorů ACE. Extenzivní rozvoj invazivní kardiologie se už také blíží svým hranicím. Proto se tentokrát ptáme: Kde ještě vidíte prostor, jejž by kardiologie mohla využít pro ovlivnění mortality na populační úrovni?

* Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Myslím, že stále ještě nějaké rezervy pro skokové zlepšení kardiovaskulárních parametrů našich pacientů máme. Jednou z nich, která by se mohla v praxi projevit již ve velmi krátké době horizontu několika let, je moderní antikoagulační léčba u fibrilace síní. Spolu s hledáním nových terapeutických přístupů se budeme daleko více také vracet zpátky ke kořenům - k samotným základům medicíny. Od nejsofistikovanějších vyšetřovacích metod se budeme vracet ke kvalitnímu a častějšímu měření krevního tlaku, pulsové frekvence, obvodu pasu, zkrátka ke kvalitnímu fyzikálnímu vyšetření tak, jak o tom často přednášíme, ale jak se ne vždy děje v každodenní praxi.

V neposlední řadě budeme muset hledat cesty, jak to, co dnes víme a pro co máme důkazy EBM, daleko více uplatnit v každodenní praxi. O spoustě moderních terapeutických intervencí a postupů se totiž hodně hovoří na odborných fórech, ale ne vždy jsou dostatečně uplatněny v praxi. Velmi málo se v praxi myslí na to, že pacienti neužívají léky, které jim doporučíme.

V oblasti motivace nemocných k pečlivému užívání léků, zejména u chorob, které "nebolí", jako je hypertenze, dyslipidémie, diabetes a další, máme ještě velké rezervy. Pokud by se nám podařilo tuto motivaci a následnou compliance zvýšit, bylo by to velkým krokem vpřed. Samozřejmě, že se hledají i nové lékové formy, které by pomohly compliance nemocných zvýšit a umožnili podávat cílený lék např. jednou za 14 dní, jako jsme toho svědky v některých jiných oblastech medicíny. Tyto cílené přípravky však kvůli vysoké ceně ještě dlouho nebudou moci být podávány masově ve větším měřítku, spíše budou vyhrazeny pro úzkou skupinu přesně indikovaných nemocných.

* Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.,
přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Domnívám se, že když mluvím o prodloužení střední délky života a prodloužení života jako takového, tak lékové intervence, které by zásadním způsobem změnily osud nemocného, na obzoru nejsou. To, co však můžeme dělat, je pozitivní ovlivňování životního stylu. V této oblasti máme obrovské rezervy. Zanechání aktivního kouření je jedna z oblastí, další, o které se tolik nemluví, ale na kterou bychom jako Česká kardiologická společnost rádi více upozorňovali, jsou rizika spojená s pasivním kouřením. Aktivitu, jež má toto za cíl, jsme představili i na právě skončeném výročním sjezdu naší společnosti v Brně. A není to jen otázka ochrany zdraví lidí, ale když si představíte, že by v důsledku zákazu kouření v restauracích došlo byť i jenom k průměrnému poklesu počtu infarktů myokardu o 17 %, představuje to stovky milionů korun, které by se ročně ušetřily za léčbu těchto nemocných. Další oblastí, kde by se dalo úspěšně intervenovat, je např. snížení obsahu soli v potravinách, popř. v samotném jídle.

Česká kardiologická společnost se také snaží zdůrazňovat potřebu kardiovaskulární prevence již v dětském věku. Je pravděpodobné, že edukované děti a poučená mládež se budou následně v dospělém věku chovat méně rizikově. I kdyby to byla jen malá část dětí, které si vezmou naše doporučení k srdci, tak se můžeme v kardiovaskulární mortalitě posunovat ještě vpřed. Sofistikované metody, které máme dnes k dispozici, mají zatím bohužel na populační úrovni jen malý dopad, nicméně to, co zpočátku bylo velmi sofistikované a velmi drahé, se posunuje směrem ke stále většímu uplatnění v běžné praxi u méně rizikových pacientů a díky tomu v této oblasti do budoucna určitě také dojde k posunu.

* Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc.,
přednosta I. interní kliniky - kardiologické, FN Olomouc

Určitě svůj význam má zavedení dalších inovativních postupů do klinické praxe. Velký prostor otevírá genetika v kardiologii, máme už několik českých pracovišť, která se této problematice věnují. To by mohlo být uvedeno v život relativně rychle. Druhou cestu pak představují některé výzkumné záležitosti jako kmenové buňky, které se znovu a jinak vracejí do centra zájmu, otevřená je například otázka opravy genomu. Neříkám, že se tato témata reálně uplatní v horizontu několika let, ale v horizontu desetiletí mohou penetrovat do našich běžných postupů.

Co se týká farmakoterapie, tam je nevyužitá příležitost třeba v oblasti hypertenze, zvláště v rozšíření kombinační léčby. Máme první data o tom, že trojkombinace je lepší než dvojkombinace, o monoterapii ani nemluvě. Co ale musíme pořád a stále znovu zdůrazňovat, jsou změny životního stylu. To jsou nejjednodušší opatření, která navíc zdravotnictví finančně nezatěžují. Měli bychom se snažit pro ně získávat co nejširší podporu včetně medializace a legislativních změn. Měla by to být běžná součást výchovy od základních škol.

Dokončení na str. A3

* MUDr. Jan Bruthans, CSc.,
pracoviště preventivní kardiologie IKEM

Pokud má moje odpověď na tuto otázku směřovat ke skutečnému ovlivnění mortality na populační úrovni, je nutné především zdůraznit režimové, nelékové preventivní postupy - eradikaci kouření, soubor opatření k zastavení nárůstu obezity, podporu fyzických aktivit a podobně. Velký prostor pro pozitivní posun ale stále zůstává, i pokud jde o kurativní postupy v kardiologii. Neměli bychom se spokojit se stávající kontrolou hypertenze, vždyť jen u čtvrtiny hypertoniků je dosaženo doporučených hodnot krevního tlaku. Stejně tak máme velké rezervy v používání doporučených dávek léků v sekundární prevenci - u příliš vysokého procenta pacientů není dosaženo doporučených hodnot cholesterolémie. Také v praxi podávané dávky inhibitorů ACE nebo beta-blokátorů v léčbě srdečního selhání nedosahují hodnot doporučených na základě klinických studií EBM. O špatném záchytu a kontrole diabetu ani nemluvě.

Odhadnout, jaké možnosti nám v následujících desetiletích nabídne farmakoterapie, vyžaduje schopnosti delfské věštírny. Jistě bychom si moc přáli třeba lék(y) dobře kontrolující diabetes a zároveň zamezující jeho kardiovaskulárním komplikacím, další účinné léky srdečního selhání (zejména srdečního selhání se zachovalou systolickou funkcí či s jejím minimálním postižením). Rádi bychom pokročili v detekci nestabilního aterosklerotického plátu a měli ještě účinnější prostředky k odvrácení akutní příhody - naše pozornost se poněkud posouvá od dlouhodobého k blízkému riziku. Existuje intenzivní snaha vyvinout "polypill" - tabletku s řadou osvědčených ingrediencí, která by kontrolovala základní rizikové faktory a snižovala (dlouhodobé) riziko účinněji než naše dosavadní, často nedokonalé a pacienty ne vždy akceptované kombinace.

S pokrokem v genetické medicíně lze ale očekávat, že v kardiologii převáží individualizovaná prevence a kurativa nad paušálními postupy. Instrumentální léčebné postupy (revaskularizace, resynchronizační terapie, implantace ICD a další) jsou natolik účinné a postupně i natolik četné, že i ony postupně ovlivňují kardiovaskulární mortalitu v populačním měřítku. Jde ale o léčbu finančně velmi náročnou.

* Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.,
vedoucí Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice

Největší prostor pro snížení kardiovaskulární mortality je v ovlivnění prevalence kouření. To je zcela jednoznačné. Zde se dosud v České republice dosáhlo ostudně málo, neboť prevalence kuřáctví u žen se od osmdesátých let nezměnila a pohybuje se stále kolem 25 procent. U mužů došlo mezi lety 1985 a 2009 k poklesu o jednu třetinu, ze 48 % na současných 33 %, což znamená, že u nás stále kouří daleko více mužů než v západní Evropě. A to téměř nemáme zmapován dopad pasivního kouření.

Tento stav nejvíce ovlivňuje legislativa, která je u nás prostě měkká.

* Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.,
vědecký sekretář České kardiologické společnosti

Skutečně se zdá, že bouřlivý rozvoj kardiologie v posledních 20 letech se v současnosti zpomaluje, přinejmenším v oblasti nových léků a lékových skupin, ale také v oblasti přístrojové, resp. obecně v oblasti nových technologií. Jistě budou stále přicházet technická zdokonalení stávajících přístrojů a pomůcek v invazivní kardiologii, invazivní elektrofyziologii, kardiochirurgii, intenzivní kardiologické péči atd., to se však týká a bude týkat relativně malého procenta všech kardiovaskulárních nemocných.

Proto vidím pro nejbližší roky jako nejrealističtější a nejefektivnější cestu k udržení, čeho jsme ve zlepšení morbidity a mortality na kardiovaskulární onemocnění dosáhli, eventuálně k jejich dalšímu snižování, důrazné zaměření moderní kardiologie na prevenci. Na výraznější pokroky v léčebné péči, např. metodami buněčné nebo genové léčby, si podle mého názoru budeme muset ještě řadu let počkat.

Zdroj: Medical Tribune