Kardiologický Stockholm: v hlavní roli ICHS

Z takřka 28 000 účastníků, z nichž zhruba 22 000 bylo lékařů, si nepochybně každý našel něco, co ho zaujalo. Program probíhal ve 30 paralelních sekcích, byl tvořen 250 programovými bloky, z nichž 150 jich bylo připraveno v různých atraktivních formátech, jako jsou debaty na dané téma, symposia, klinické semináře, sekce typu „Jak na to“, setkání s experty atd. Abstrakt původních prací bylo nabídnuto téměř 10 000 a 4 167 jich bylo přijato k prezentaci většinou ve formě posterových sdělení. Pokračovaly také z minulých let úspěšné sekce FOKUS, letos zaměřené na využití moderních zobrazovacích metod v každodenní praxi včetně živých přenosů z předních evropských kardiologických pracovišť s komentáři vedoucích odborníků.

Tradičně největšímu zájmu jak aktivních účastníků kongresu, tak asi 750 přítomných na zdravotnictví specializovaných novinářů se těšily programové bloky HOT LINES a Clinical Trials Updates, do nichž byla letos zařazena prezentace výsledků 35 studií ze 120 nabídnutých. Díky novinářům se výsledky některých z nich dostaly až na stránky švédských i mezinárodních novin. Protože není možné pojmout celou akci v jednom článku, zmíním, co z výsledků nových klinických studií zaujalo mne.

Účast českých kardiologů byla podle mého odhadu zhruba stejná jako při výročních sjezdech ESC v minulých letech. Za těch pět dnů jsem potkal desítky českých kardioložek a kardiologů, několik jich mělo čest předsedat programovým blokům, několik málo mělo přednášky na pozvání, odhadem asi dvě desítky jich prezentovalo svá sdělení formou posterů.

Hlavním tématem letošního kongresu byla ischemická choroba srdeční (ICHS), která je v rozvinutém světě zdaleka nejčastější příčinou úmrtí. Pod heslem „ICHS – od genů ke klinickým výsledkům“ zazněla na tomto kongresu stovka programových bloků, které byly tomuto širokému tématu věnovány a jež dobře ilustrovaly, jak jsou pokroky a objevy ze základního výzkumu rychle využívány a převáděny do klinické praxe v podobě pokroků v časné diagnostice a čím dál účinnějším léčení různých klinických forem ICHS. Je to také oblast vysloveně multidisciplinární, v níž se na pokroku účastní jak laboratorní výzkumníci, tak i kliničtí lékaři nejrůznějších specializací, praktičtí lékaři, laboranti, zdravotní sestry atd.

Na letošním kongresu se také objevilo několik programových inovací. Jednou z nich byl program Cardiologists of Tomorrow – vyčerpávající postgraduální vzdělávací program pro mladé lékaře, kteří jsou v postgraduálním výcviku v kardiologii. Evropská kardiologická společnost nabídla svým národním společnostem účast na kongresu až pro 25 takovýchto školenců zdarma. Je škoda, že naše kardiologická společnost tuto možnost prakticky nevyužila. Na druhou stranu nás může těšit, že podobný postgraduální vzdělávací program pro mladé kardiology v postgraduálním výcviku je součástí našich národních kardiologických sjezdů již dva roky.

Další novinkou letošního výročního kongresu ESC byl jednodenní program pro praktické lékaře a zdravotní sestry, ve kterém byly probírány a s experty diskutovány reálné kasuistiky a typické klinické situace. Další inovací byly nové programové bloky, v nichž byly představeny nejlepší práce publikované v posledním roce v oficiálním časopisu ESC European Heart Journal. Novinkou také byly sekce, ve kterých se účastníci kongresu mohli osobně setkat, ptát se a diskutovat se členy autorských kolektivů nově vytvořených a na kongresu prezentovaných Guidelines ESC.

Při kongresu byla také poprvé v prodeji nová kniha ESC Cook Book, která byla sestavena ze zdravých receptů ze 42 evropských národních kardiologických společností. Její cena je 20 eur a veškerý zisk z jejího prodeje připadá nadaci „European Heart for Children“, která organizuje jednak vyšetření a operace dětí s vrozenými srdečními vadami v některých rozvojových zemích kolem Středozemního moře (Sýrii, Maroku, Egyptě, Kosovu) a jednak se pokouší zlepšit přístrojové vybavení dětských kardiologických oddělení v těchto zemích a školit dětské kardiology a kardiochirurgy, aby se tyto země mohly stát v dětské kardiologii a kardiochirurgii soběstačné.

Zlaté medaile ESC

Evropská kardiologická společnost každoročně uděluje zlaté medaile ESC laureátům z celého světa, kteří se zcela mimořádným způsobem zasloužili o rozvoj kardiologie, a letos byli vyznamenáni tři. Prvním byl francouzský kardiochirurg Christian Cabrol, jenž provedl v dubnu 1968 první úspěšnou transplantaci srdce v Evropě, jen pár měsíců po Christianu Barnardovi. V březnu 1982 provedl první úspěšnou evropskou kombinovanou transplantaci srdce a plic a do třetice v roce 1986 jako první implantoval ve Francii nemocnému umělé srdce.

Druhým vyznamenaným byl britský kardiolog Peter Sleight z nemocnice sv. Tomáše v Londýně. Zlatou medailí ESC byl odměněn především za svoje dlouholeté výzkumy v oblasti kardioprotekce myokardu při kardiochirurgických operacích, které vedly k vypracování metody účinné kardioplegie a k významnému snížení do té doby relativně vysoké operační mortality. Jeho nejviditelnějším pomníkem je kardioplegický roztok St. Thomas, dodnes používaný po celém světě.

A konečně třetím laureátem zlaté medaile ESC byl švédský kardiolog Lars Vallentin, jenž stál u zrodu švédských národních registrů nemocných s akutními koronárními syndromy (AKS). Registr RIKS-HIA je považován za nejlepší registr nemocných s AKS vůbec a informace, které z něho vyplynuly, vedly k mnohým zlepšením léčby AKS i sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu. Byl také členem řídících výborů mnoha klíčových klinických studií v kardiologii, počínaje časnými statinovými studiemi a konče studiemi s nejnovějšími antitrombotiky (např. studie PLATO s ticagrelorem).

Nová guidelines ESC

Ve Stockholmu byla evropské kardiologické veřejnosti představena čtyři nová guidelines ESC. Novým guidelines byla věnována celá řada sekcí včetně nového a již výše zmíněného formátu Meet the Task Force. Každý účastník kongresu si také mohl vyzvednout kapesní verze nových ESC guidelines nebo si je nahrát v elektronické verzi. 

Vůbec poprvé byla napsána evropská guidelines pro vrozené srdeční vady v dospělosti (GUCH – Grown‑Up Congenital Heart disease). K existujícím guidelines o diagnostice a léčbě akutního a chronického srdečního selhání z roku 2008 a ke starším guidelines o kardiostimulaci a ICD byl v letošním roce dopracován dodatek o využití srdeční resynchronizační léčby (CRT) v léčbě srdečního selhání, který reaguje na množství informací a důkazů z nedávných klinických studií, dokazujících, že CRT sama nebo v kombinaci s ICD může významně zlepšit nejen kvalitu života, ale také prognózu správně indikovaných nemocných. Třetí guidelines byla vytvořena společně s Evropskou společností kardiothorakálních chirurgů a nazvána jednoduše Revaskularizace myokardu.

Tato nová guidelines nahrazují starší guidelines o PCI. Při jejich tvorbě se dali dohromady intervenční kardiologové a kardiochirurgové, aby vytvořili společný doporučený postup, který představuje holistický přístup k revaskularizaci myokardu. Důraz je kladen na multidisciplinární přístup. Tzv. Heart Team by měl zahrnovat jak obecné, tak i intervenční kardiology, kardiochirurgy, podle potřeby také anesteziology a neurology. Jednotlivé části guidelines jsou věnovány stratifikaci rizika nemocných, jak s chronickými, tak i akutními formami ICHS, zvlášť je probírána strategie revaskularizace u STEMI a NSTEMI, velká pozornost je věnována nemocným s častými komorbiditami a podrobně také farmakoterapii, zejména antitrombotické, která musí nezbytně revaskularizaci myokardu provázet.

Avšak nejvíce času a pozornosti bylo na stockholmském kongresu věnováno novým guidelines ESC pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní. Fibrilace síní vůbec byla ve Stockholmu jedním z hlavních témat kongresu a táhla se celým kongresem jako červená nit. Důvodem byla nejen nová guidelines, která navázala na společná americko-evropská guidelines ACC/AHA/ESC z roku 2006, ale také fakt, že fibrilace síní je jednou z mála oblastí kardiologie, kde se v poslední době objevily skutečně inovativní léky, ať již antiarytmika (dronedaron, vernakalant) nebo antitrombotika (dabigatran, rivaroxaban, apixaban). Také nefarmakologická léčba fibrilace síní, zejména ablační techniky, prožívají velmi bouřlivý rozvoj.

Co vlastně guidelines o fibrilaci síní přinášejí nového? Rozeznávají a definují celkem pět klinických typů fibrilace síní:

1) nově diagnostikovaná;

2) paroxysmální;

3) persistující;

4) dlouhotrvající (angl. long-standing) a

5) permanentní.

Podrobně se věnují stratifikaci rizika tromboembolických příhod (skóre CHADS₂, případně CHA₂DS₂‑VASc) i rizika krvácení (skóre HAS‑BLED). Při výběru antiarytmické léčby při rekurentní fibrilaci síní byla přijata zásada, že přednost má mít bezpečnější, byť méně účinná léčba před sice účinnější, ale méně bezpečnou terapií; konkrétně guidelines dávají přednost dronedaronu před amiodaronem a amiodaron doporučují až jako antiarytmikum druhé volby při selhání dronedaronu. Implementaci této zásady do nových guidelines umožnily výsledky klinických studií s dronedaronem, zejména studie ATHENA. Při použití dronedaronu je však třeba opatrnosti u nemocných s těžším srdečním selháním.

Guidelines doslova říkají, že „dronedaron se nedoporučuje u nemocných se srdečním selháním ve funkční třídě NYHA III–IV nebo u nemocných ve funkční třídě NYHA II, kteří byli nedávno klinicky nestabilní“. Samozřejmě, že tato nová guidelines také odrážejí bouřlivý rozvoj katetrizačních ablací a doporučují, aby u každého nemocného s paroxysmální fibrilací síní, u něhož selhala antiarytmická farmakoterapie, byla zvážená katetrizační ablace (třída doporučení IIa, úroveň důkazů B). Několik nedávných prospektivních studií potvrdilo superioritu katetrizační ablace nad antiarytmickou medikací. Zatím ale neexistuje žádný doklad, že úspěšná katetrizační ablace paroxysmální fibrilace síní snižuje mortalitu.

Klinické studie

Omezím se jen na ty, které mě zaujaly. Stručně uvedu výsledky jedné, která „nevyšla“, a dvou, jež naopak „vyšly“.

Alpha Omega Trial je velká multicentrická klinická studie, provedená v Nizozemsku. Testovala možný příznivý účinek omega‑3 nenasycených mastných kyselin na výskyt kardiovaskulárních příhod u nemocných po prodělaném infarktu myokardu. Zařazeno do ní bylo celkem 4 837 nemocných (78 % mužů a 22 % žen) ve věku 60 až 80 roků, kteří byli velmi dobře léčeni podle zásad sekundární prevence. Antitrombotikum, většinou antiagregans, jich užívalo 98 %, jakékoli antihypertenzivum 90 %, hypolipidemikum 86 procent.

Nemocní byli randomizováni k dvojitě zaslepenému užívání některého ze čtyř různých margarinů – buď obsahujícího placebo, nebo některého ze tří obsahujících různé kombinace omega‑3 nenasycených mastných kyselin. Všechny margariny se používaly jako nátěrka na chleba a měly stejnou chuť i vzhled. Průměrná doba sledování nemocných byla 40 měsíců. Primární endpoint, jímž byly velké kardiovaskulární příhody, prodělalo za celou dobu sledování 671 nemocných (13,9 %). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi užíváním placeba a žádným z obohacených margarinů.

Pouze při podskupinové analýze byl registrován statisticky hraničně významný pokles výskytu kardiovaskulárních příhod u žen, které užívaly margarin obohacený kyselinou alfa‑linoleovou, a při post hoc analýze byl naznačen možný pozitivní vliv u diabetiků. Nebyl prokázán žádný pozitivní účinek ani na výskyt různých sekundárních endpointů včetně výskytu arytmií.

Hlavní výzkumník studie a současně prezentující dr. Kromhout z Holandska se pokoušel v komentáři vysvětlit negativní výsledek studie tím, že nemocní měli vynikající sekundárně preventivní léčbu, a tudíž velmi nízké riziko.

Studie AVVERROES testovala účinek inhibitoru hemokoagulačního faktoru Xa apixabanu ve srovnání s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) na prevenci tromboembolických příhod u nemocných s fibrilací síní, kteří nejsou vhodní k warfarinizaci.

Zařazeno do ní bylo celkem 5 600 nemocných v 522 centrech ve 36 zemích světa. Apixaban byl podáván v denní dávce 2× 5 mg. Primárním sledovaným klinickým ukazatelem byl výskyt mozkových cévních příhod (CMP) a systémových embolických příhod. Studie byla ukončena předčasně v květnu 2010 po dosažení přibližně 50 % plánovaného počtu primárních endpointů, protože rozdíl v jejich výskytu přesáhnul čtyřnásobek směrodatné odchylky. Konkrétně výskyt primárního endpointu byl při apixabanu o 56 % nižší než při ASA, výskyt CMP byl nižší o 52 %, systémových embolických příhod o 85 %, infarktů myokardu o 15 procent.

Celková mortalita byla při apixabanu nižší o 21 %, což bylo na hranicích statistické významnosti. Vysoce významně byl snížen počet kardiovaskulárních hospitalizací (p < 0,001). Rozdíl ve výskytu větších krvácení přitom nebyl mezi apixabanem a ASA statisticky významný a závažných nežádoucích účinků bylo dokonce více při ASA, hlavně díky většímu počtu CMP. Autoři studie uzavřeli, že u nemocných s fibrilací síní, kteří nejsou indikováni k warfarinu, snižuje apixaban o více než 50 % výskyt CMP, aniž by významně zvyšoval riziko krvácení. Apixaban je přitom dobře tolerován a není hepatotoxický.

Dalším logickým krokem bude klinická studie, která porovná ve stejné indikaci apixaban proti warfarinu. Zdá se, že apixaban je na nejlepší cestě rozšířit spektrum nových antitrombotik, jež se stanou u fibrilace síní alternativou k warfarinu. Autoři studie odhadují, že nemocných, kteří jsou nevhodní k léčbě warfarinem, je přibližně polovina všech pacientů s fibrilací síní. V tom je asi jediná slabina této studie.

Definice nemocného nevhodného k léčbě warfarinem je velmi subjektivní a je ponechána na rozhodnutí investigátora. I přesto ale bylo takových nemocných do studie Averroes zařazeno jen 40 procent. Studie SHIFT je prozatím největší klinickou studií provedenou u nemocných se srdečním selháním. Zúčastnilo se jí 6 500 nemocných z 37 zemí s chronickým systolickým srdečním selháním bez ohledu na jeho etiologii, kteří byli na nejlepší možné léčbě srdečního selhání včetně beta‑blokátorů v adekvátní dávce. Tito nemocní byli randomizováni k užívání buď ivabradinu v dávce 2× 5 mg titrované na 2× 7,5 mg, nebo k léčbě placebem.

Ivabradin je selektivním inhibitorem kanálů If v sinoatriálním uzlu a způsobuje zpomalení srdeční frekvence, aniž má jiné hemodynamické nebo elektrofyziologické účinky. V klinických studiích se ukázal být účinným a velmi dobře tolerovaným antianginózním lékem, který je registrován pro léčbu anginy pectoris.

Ve studii Beautiful, jejíž výsledky byly publikovány před dvěma roky, se ukázalo, že zpomalení srdeční frekvence ivabradinem významně snižuje výskyt koronárních příhod (infarktů myokardu a koronárních revaskularizací) u nemocných s chronickou ICHS a systolickou dysfunkcí levé komory, kteří mají klidovou srdeční frekvenci ≥70/min.

Přestože je vyšší srdeční frekvence významným a nezávislým prediktorem také hospitalizací pro srdeční selhání, ve studii Beautiful ivabradin poněkud překvapivě výskyt těchto hospitalizací nesnížil. S o to větší zvědavostí byly očekávány výsledky studie SHIFT, do níž byli zařazeni pouze nemocní se srdečním selháním, ale s vyšší klidovou srdeční frekvencí, v průměru o 10/min.

Dlužno říci, že prezentované a paralelně v prestižním časopisu Lancet publikované výsledky studie Shift byly příjemným překvapením. Podávání ivabradinu zpomalilo klidovou srdeční frekvenci v průměru o 10/min a vedlo k významnému snížení výskytu primárního sledovaného endpointu (kardiovaskulární mortalita + hospitalizace pro srdeční selhání) o 18 % (p < 0,0001). Samotné hospitalizace pro srdeční selhání ivabradin významně snížil o 26 % (p < 0,0001), o stejné procento snížil také počet úmrtí na progresi srdečního selhání (p < 0,014). Léčba ivabradinem přitom byla bezpečná a velmi dobře tolerovaná.

Výsledky této studie nám pomáhají lépe porozumět významu snížení srdeční frekvence pro prognózu nemocných s kardiovaskulárními onemocněními. Pomáhají také lépe definovat místo a význam ivabradinu v léčbě kardiovaskulárních chorob. Dnes víme, že z léčby ivabradinem mohou profitovat především nemocní s chronickou ICHS a systolickou dysfunkcí levé komory a/nebo chronickým srdečním selháním, mají‑li i přes léčbu adekvátní dávkou beta‑blokátorů vyšší klidovou srdeční frekvenci než 70/min a/nebo trpí stabilní anginou pectoris. 

DÁLE ČTĚTE:

 Kardiologický Stockholm: v hlavní roli ICHS  

 ESC 2010 a chronická plicní hypertenze

Anketa: Co vás osobně zaujalo na kongresu ESC ve Stockholmu?

Studie SHIFT a nemocní se srdečním selháním

 Doporučení o vrozených srdečních vadách se povedla 

Ovlivňuje kostní metabolismus myokard? 

Zdroj: Medical Tribune