Kasuistika pacienta s revmatoidní artritidou léčeného abataceptem
V revmatologické ambulanci byl nemocný poprvé vyšetřen v září 2003, kdy byla stanovena diagnóza revmatoidní artritida s pozitivitou revmatoidních faktorů (RF) a autoprotilátek proti citrulinovaným peptidům (anti-CCP). Rentgenové vyšetření neprokázalo v té době přítomnost kostních erozí. Laboratorní vyšetření prokazovalo vysokou zánětlivou aktivitu. Byla zahájena léčba methotrexatem, nízkou dávkou prednisonu a nesteroidním antiflogistikem. Při této terapii došlo k postupnému vymizení aktivity artritidy a léčba mohla být postupně ukončena. Nová epizoda aktivity onemocnění se objevila v březnu 2005. Byla opět zahájena léčba methotrexatem, glukokortikoidy a nesteroidním antiflogistikem.
Dávka methotrexatu byla postupně zvýšena až na 25 mg týdně, přesto se nedosáhlo optimálního klinického efektu. Proto byla terapie rozšířena o sulfasalazin, jejž následně nahradil leflunomid. Ani tato kombinovaná léčba však nevedla k poklesu aktivity onemocnění.
Z důvodu přetrvávající vysoké aktivity onemocnění byla v srpnu 2006 zahájena léčba infliximabem, chimerickou monoklonální protilátkou proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (TNFα). Pokračovala léčba methotrexatem, prednisonem a byla ukončena léčba leflunomidem.
Vstupní skóre aktivity onemocnění DAS 28 bylo 7,1, značící vysokou aktivitu onemocnění. Ve 12. týdnu léčby byl zaznamenán významný pokles aktivity onemocnění. Hodnota skóre DAS 28 poklesla na 4,8. V dalším průběhu však došlo opět k nárůstu aktivity choroby a léčba infliximabem byla ukončena ve 30. týdnu od zahájení.
Infliximab byl nahrazen chimerickou monoklonální protilátkou proti znaku CD20 B-lymfocytů, rituximabem. Rituximab byl podán v souladu s doporučením v dávce 2x 1 000 mg s odstupem dvou týdnů. Jeho podání neprovázel výskyt akutních infuzních komplikací a léčba byla dobře tolerována. Stále pokračovala léčba methotrexatem v dávce 25 mg týdně a prednisonem v dávce 7,5 mg denně. Podání rituximabu provázel pokles počtu CD19+ lymfocytů, pokles koncentrace RF a anti-CCP. Hladiny funkčních imunoglobulinů zůstávaly v mezích normy. Nedošlo však k významnému poklesu zánětlivé aktivity onemocnění. Další série rituximabu proto nebyla podána.
V listopadu 2007 byla zahájena léčba abataceptem, fuzním proteinem CTLA4-IgG1, bránícím aktivaci T-lymfocytů. Abatacept byl aplikován v podobě 30minutové intravenózní infuze v dávce 750 mg. Další dvě infuze byly aplikovány s odstupem dvou týdnů a každá další s odstupem čtyř týdnů dle doporučení. Vstupní hodnota skóre DAS 28 byla 6,4. Ve 12. týdnu klesla na hodnotu 5,1 a v 16. týdnu na hodnotu 4,8. V průběhu prvního roku byla léčba abataceptem dobře tolerována. Dávka methotrexatu a prednisonu však nemohla být snížena.
Hodnota skóre DAS 28 byla po roce léčby 4,5 a po dvou letech léčby 3,7. Stále tedy přetrvávala střední aktivita onemocnění. Léčba byla i nadále dobře tolerována. Objevily se pouze tři případy virové infekce s příznaky postižení horních cest dýchacích s nekomplikovaným průběhem, které nevyžadovaly přerušení léčby, léčbu antibiotiky ani hospitalizaci.
V popisovaném případu je prezentován pacient s revmatoidní artritidou s nepříznivou prognózou, u něhož léčba syntetickými chorobu modifikujícími léky ani kombinovaná léčba dvěma biologickými léky nevedla k poklesu klinické aktivity onemocnění. Teprve nasazení abataceptu vedlo k pomalému poklesu aktivity onemocnění, jak je pro tento lék typické. Dominantně postiženým kloubem byl u nemocného pravý kolenní kloub. Pacientovi byla nabídnuta synovektomie kolenního kloubu, kterou však prozatím odmítl.
Zdroj: Medical Tribune
