Každý dětský astmatik je zvláštní případ

Bronchiální astma je jedním z nejčastěji se vyskytujících chronických onemocnění současné doby jak u dospělých, tak u dětských pacientů. V pediatrické praxi se často setkáváme s obstrukčními dýchacími potížemi zejména v nižších věkových skupinách, a to i u dětí doposud zdravých.

Uvádí se, že až 50 % všech dětí do pěti let věku zažije alespoň jednu ataku obstrukčních respiračních obtíží. Tyto obstrukce jsou v tomto věku často vázány na virové respirační infekce a mají tendenci k pozvolné úpravě s dalším vývojem dýchacích cest v následujících letech, takže až 60 % těchto dětí je v pozdějším věku zcela bez obtíží. Obecně lze říci, že čím později se obstrukční epizody projeví, tím pravděpodobnější je alergická etiologie obtíží, a tedy i jejich budoucí perzistence v podobě „klasického“ alergického astmatu.

Nicméně posoudit patogenezi a následnou prognózu u konkrétního dítěte s akutní dušností provázenou kašlem a pískoty není mnohdy vůbec jednoduché.

V posledních desetiletích se proto soustřeďuje velká pozornost na studium astmatu v této věkové skupině se snahou podchytit patogenezi a průběh onemocnění u malých pacientů a vytypovat rizikové děti s predispozicí k rozvoji perzistujícího astmatu v dalších letech života.

K lepšímu porozumění přirozeného průběhu nemoci by mělo napomoci tzv. fenotypové dělení astmatu v nejnižších věkových skupinách. O první definování fenotypů astmatu (kde je bronchiální astma pojato spíše jako syndrom charakterizovaný souborem určitých klinických znaků než jako jediná nemoc) se pokusila Tucsonská skupina prof. Lynna M. Taussiga, která sledováním kohorty asi tisícovky dětí od narození až do časné dospělosti došla k určení tří základních fenotypů nemoci a později k nim přidala ještě fenotyp čtvrtý.

Jen malá pomoc klinické praxi

První fenotyp astmatu (transient wheezers) zahrnoval děti s poměrně časnými projevy obstrukce, které byly vázány zejména na virové infekce a zpravidla zcela vymizely před dosažením třetího roku života.

Druhý představovali tzv. non‑atopic wheezers, u nichž obtíže začínaly v pozdějším věku (většinou po prvním roce života) a přetrvávaly ještě v časném školním věku, ale bez vazby na alergickou senzibilizaci.

Třetím fenotypem v této studii pak je tzv. late‑onset wheezing, který se svým průběhem nejvíce přibližuje ke klasickému alergickému astmatu většinou již s prokázanou atopií a alergickou senzibilizací.

Později vyčleněný čtvrtý fenotyp („severe intermittent wheezing“) byl charakterizován těžkým průběhem akutních exacerbací obstrukce, ale zcela normálním poslechovým nálezem i plicními funkcemi v době mezi obstrukčními epizodami.

Další práce věnující se problematice fenotypizace bronchiálního astmatu jsou dva dokumenty z roku 2008, které přinesly určitou modifikaci výše uvedených fenotypů z Tucsonské kohorty. V lednu 2008 byl vydán dokument iniciativy Practall (Practical Allergy), vypracovaný světovými odborníky v oboru z Evropské akademie alergologie a klinické imunologie a Americké akademie pro alergii, astma a imunologii, který své fenotypové rozdělení vztahuje spíše k možným spouštěcím faktorům obstrukčních potíží u malých dětí. Rozlišuje proto astma indukované viry, astma indukované fyzickou námahou, alergické astma a astma nejasné etiologie.

I toto fenotypové rozdělení však vychází spíše z retrospektivního hodnocení již provedených studií a stejně jako výše uvedené fenotypy podle Tucsonské kohorty může být užitečným pro použití v klinických studiích spíše než pro každodenní praxi.

Další prací z druhé poloviny roku 2008 je pak dokument pracovní skupiny Evropské respirační společnosti, který se snaží propojit aspekty jednotlivých fenotypů z obou předchozích prací, a definuje tak dva fenotypy z hlediska etiopatogeneze (epizodic‑viral wheezing vázané na nachlazení a probíhající infekci dýchacích cest a multiple‑trigger wheezing bez vazby na infekt s různými spouštěcími faktory) a pak tři fenotypy podle průběhu nemoci (transient wheezing, persistent wheezing a late‑onset wheezing).

Poslední práce z Velké Británie vycházející ze sledování velké kohorty (více než 6 000 dětí) pak k původním fenotypům z Tucsonské studie přidala další dva fenotypy s relativně nízkou prevalencí, ale přesto jasně odlišitelné od stávajících fenotypů svým průběhem a prognózou. Jedná se o tzv. prolonged early wheezing, kde časně nastupující obstrukční potíže mají tendenci přetrvávat déle než do ukončeného třetího roku života, ale zpravidla vymizejí se začátkem školní docházky. Druhým novým fenotypem je pak „intermediate wheezing“, kde nástup potíží časově nekoreluje se zpravidla později nastupujícím „late‑onset wheezing“, je však jasně patrná vazba na alergickou senzibilizaci a závažnost obtíží je většinou významnější než u pozdních pískotů.

Příčiny astmatu se lokálně liší

Na nedávném kongresu Evropské respirační společnosti v polovině září ve Vídni se problematika časných forem astmatu a jejich fenotypů těšila velké pozornosti a vzbudila širokou a intenzivní diskusi. Panuje víceméně všeobecná shoda v názoru, že současné koncepce fenotypů časného astmatu v dětství jsou v klinické praxi zatím málo využitelné, protože při jednotlivé obstrukční epizodě u konkrétního dětského pacienta lze jenom obtížně určit následnou prognózu pro jeho další vývoj, zejména když nemáme k dispozici některá užitečná pomocná vyšetření, jako je například funkční vyšetření plic.

Otázkou pak také zůstává, jestli fenotypy časného astmatu definované pro konkrétní populaci jsou vhodné k širokému (celosvětovému) využití, když je známo, že příčiny těchto obtíží se v různých zemích a na různých kontinentech významně liší. Diskutována byla zejména problematika rozdílu etiopatogeneze obstrukčních epizod v rozvinutých a rozvojových zemích.

Rovněž pro strategii terapie konkrétního pacienta s obstrukční epizodou aktuální fenotypové rozdělení nepřináší výraznější užitek. Na každého pacienta je proto nutné pohlížet individuálně a pečlivě hodnotit nejenom okamžitý klinický stav, ale i podrobnou rodinnou a osobní anamnézu s ohledem na výskyt rizikových faktorů, jejichž znalost pak může napomoci lépe nastavit léčebné postupy pro konkrétní dítě.

V současné době probíhá mnoho dalších studií se snahou určit rizikové faktory pro rozvoj persistujícího astmatu v co nejčasnějším dětském věku. Ty by pak mohly pomoci spolehlivěji identifikovat děti s obstrukčními epizodami (nebo nejlépe ještě předtím, než se klinicky projeví) predisponujícími v dalším životě k rozvoji persistujícího bronchiálního astmatu.

Tato práce byla podpořena výzkumným záměrem MZ000642036404.

Zdroj: Medical Tribune