Kdo je skutečně obtížně léčitelný astmatik

Pouhou generaci zpět byl obtížně léčitelný prakticky každý astmatik. V té době ještě neexistovalo povědomí o chronické zánětlivé povaze nemoci a nebyla k dispozici účinná preventivní inhalační léčba. Téměř každý astmatik měl různou míru trvalých dechových potíží a řada z nich se dříve nebo později ocitla v situaci těžkých stavů dušnosti, k jejichž zvládání byly k dispozici vedle inhalace kyslíku a bronchodilatancií pouze systémové kortikosteroidy a theofyliny.

Se zavedením preventivní, protizánětlivé léčby astmatu, jejímž pilířem se staly inhalační kortikosteroidy (IKS), se astma stalo jako šlehnutím kouzelným proutkem „dobře léčitelnou nemocí“. Naprostá většina (cca 95 %) astmatiků má dnes šanci mít své onemocnění pod kontrolou – tj. být bez jakýchkoli dechových potíží a omezení aktivit.

V tomto kontextu se v odborných kruzích profiluje v období zhruba posledních deseti let pojem obtížně léčitelné astma (OLA). Představuje ty nemocné, u nichž se nedaří ani maximálními dávkami moderní farmakoterapie, která zahrnuje vedle vysokých dávek (nad 1 000–2 000 μg) IKS především dlouhodobě působící beta‑agonisty (LABA) a antileukotrieny (ALT), dosáhnout kontroly nemoci.

Kam se obrátit s podezřením na obtížně léčitelné astma

Pacientů s obtížně léčitelným astmatem je tedy v celé astmatické populaci jen velmi malá část, odhadem 5 až 7 procent. Avšak vzhledem k vysoké prevalenci astmatu v ČR (cca 8 %, tj. 800 000 osob) se jedná o cca 40 000 nemocných. Tyto skutečnosti se staly důvodem, proč bylo v roce 2006 vytvořeno Národní centrum pro těžké astma (NCTA), sdružující celkem devět pracovišť při fakultních a krajských nemocnicích (FN Motol a Fakultní Thomayerova nemocnice, FN Hradec Králové, FN Plzeň, Nemocnice České Budějovice, Pardubická krajská nemocnice, Krajská nemocnice Liberec, FN Brno, FN Olomouc, FN Ostrava). V roce 2008 přibylo desáté, především na dětské pacienty zaměřené centrum ve FN Motol.

Hlavním posláním center je zajištění vysoce specializované diagnostické a léčebné péče o pacienty s podezřením na obtížně léčitelné astma. Následující text, vycházející ze zkušenosti pracoviště NCTA v Plzni, pojednává o praktických aspektech, které mohou být nápomocny lékařům prvé linie a ambulantním specialistům právě v případech podezření na těžké, obtížně léčitelné astma.

V NCTA by měl být vyšetřen každý astmatik, u něhož probíhá anebo je zvažována trvalá léčba systémovými kortikosteroidy, protože dosavadní maximální léčba nevede ke kontrole jeho nemoci a byla provedena všechna běžně dostupná vyšetření ke správné diagnóze astmatu a faktorů jej ovlivňujících.

Ne každý pacient s astmatem, jehož nemoc není navzdory „řádné“ léčbě pod kontrolou, má skutečně těžké astma. V praxi má dechové potíže více než polovina astmatiků a jedna třetina má potíže výrazné.

Vzhledem k tomu, že skutečně obtížně léčitelných astmatiků je cca 5 %, je zřejmé, že ve většině případů důvodem potíží není vlastní závažnost nemoci.

Kteří „problémoví“ astmatici mají tedy skutečně těžké, obtížně léčitelné astma? Před odesláním pacienta do centra je vhodné položit si otázky, jejichž rozebrání bude obsahem následujících tří oddílů.

Jde skutečně o astma?

Zdánlivě jednoduchá otázka se může ukázat jako vysoce problematická i u pacientů, kteří s „nálepkou“ diagnózy astmatu žijí dokonce několik (desítek) let. U některých z nich nejsou dohledatelné přesvědčivé výsledky vyšetření, objektivizující základní atributy této nemoci – reverzibilní bronchiální obstrukci anebo bronchiální hyperreaktivitu. Diagnóza zde byla stanovena na základě nepřesvědčivých výsledků funkčního vyšetření, eventuálně jen na základě fyzikálního nálezu pískotů, někdy dokonce jen subjektivních údajů dušnosti – a přetrvávající dechové potíže pak vedly případné další ošetřující lékaře k pouhé eskalaci dávek zavedené léčby.

U těchto pacientů jsme jako příčinu dechových potíží nejčastěji stanovili tracheobronchiální dyskinezi, syndrom dysfunkce hlasových vazů, postintubační stenózu trachey, léčbu inhibitory ACE. V této souvislosti je vhodné poukázat na vysokou diagnostickou cenu vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO) před zavedením preventivní léčby – u žádné z výše uvedených příčin dušnosti by jeho hodnoty neměly být zvýšeny nad 50 ppb.

Doporučení pro praxi: Pro stanovení diagnózy astmatu by u každého pacienta mělo být provedeno, pokud možno před zavedením preventivní léčby, důsledné funkční vyšetření plic zahrnující bronchodilatační test se 400 μg salbutamolu. V naprosté většině případů postačuje spirometrie metodou smyčky průtok‑objem s kvalitním manévrem usilovného výdechu trvajícím minimálně šest vteřin, dokládající nejen hodnotami, ale i tvarem křivky obstrukční ventilační poruchu a její reverzibilitu. V nejasných případech by mělo být provedeno vyšetření nespecifickým bronchoprovokačním testem a dle možnosti i FENO.

Užívá pacient skutečně a řádně doporučenou léčbu?

Při vyšetřování pacientů v NCTA jsme opakovaně narazili na skutečnost, že pacienti odeslaní s „těžkým“ astmatem, na vysoké dávce inhalačních léků činí různé, někdy bizarní chyby při jejich aplikaci. Velká část z nich tyto léky vlastně neinhaluje, ale „polyká“. U sprejových forem nedokáží dobře zkoordinovat vstřik s nádechem, u práškových forem vyvíjejí malé úsilí při nádechu.

Ve svém důsledku se tak jedná o polykače nejen léků, ale i peněz. Tito nemocní dostali kdysi svůj první inhalační lék, aniž jim někdo názorně ukázal a následně zkontroloval inhalační techniku, a nedostatečný efekt léčby se koriguje zvyšováním dávek.

Jindy nemocní z neznalosti anebo záměrně, z různě navozené kortikofobie, omezují až vysazují léčbu inhalačními preparáty s obsahem kortikosteroidů a lékařům tuto skutečnost tají – místo snahy o hledání přijatelného kompromisu. Přitom celková nálož steroidů, které jsou jim poté při četných exacerbacích systémově podávány, často dalece přesahuje původně ordinované dávky. Doporučení pro praxi: Každý astmatik by měl být přiměřeně svému intelektu poučen o nezastupitelné roli preventivní inhalační protizánětlivé léčby a řádně zaučen v její aplikaci. Technika inhalační léčby by měla být kontrolována, přinejmenším pokaždé, když uvažujeme o jejím navýšení.

Byly rozpoznány a ovlivněny všechny faktory prostředí a komorbidity?

Nejčastějšími komorbiditami, které významně zhoršují kontrolu astmatu, jsou dle zkušeností našeho centra neléčená chronická (polypózní) rinosinusitida, refluxní choroba jícnu, thyreopatie, psychopatie, kardiovaskulární onemocnění anebo jejich léčba, dále pak obezita, zvláště u žen. U velké části pacientů s těžkým astmatem, kteří se jevili jako kortikodependentní, dochází v případě zjištění a cílené léčby výše uvedených patologií k významnému zlepšení kontroly astmatu bez nutnosti systémové kortikoterapie.

Ze zevních příčin nemoci bývají nejčastějším zdrojem obtížné kontroly astmatu nepoznané, resp. neovlivněné expozice zvířecím alergenům, plísním a profesním noxám, dále kuřáctví, a to i pasivní, a také některé léky. Není bohužel vzácností, že existují dětští astmatici s nutností až systémové kortikoterapie, kde příčinou jejich „kortikodependence“ je doma chované morče či kouřící rodiče. Řada astmatiků s hypertenzí má OLA v důsledku léčby beta‑blokáktory anebo inhibitory ACE. V našem regionu jsme v souvislosti s invazí nových průmyslových provozů v posledních letech zaznamenali významný nárůst dospělých pacientů s těžkým průběhem astmatu způsobeným isokyanáty, užívanými jako lepidla při kompletizaci vnitřních interiérů automobilů.

Doporučení pro praxi: Každý astmatik by měl být standardně vyšetřen alergologem a každý těžší astmatik otorinolaryngologem. U astmatiků, kteří neadekvátně reagují na podávanou léčbu, by se mělo (vedle kontroly inhalační techniky, viz výše) cíleně pátrat po uvedených komorbiditách anebo nepoznaných expozicích.

Astmatici aneb kdo je kdo

Z uvedeného přehledu je patrné, že většinu vyšetření, jež dokáží odlišit „problematického“ od skutečně obtížně léčitelného astmatika, lze provést na úrovni ambulantního pneumologa ve spolupráci s dalšími ambulantními specialisty. Při sumarizaci těchto vyšetření je přínosné rozdělit si pacienty s astmatem do tří základních skupin:

- Eosinofilní a alergický typ (lakonicky: „To bude dobré“). IgE mediovaná alergie a s ní spojený eosinofilní zánět jsou většinou dobře detekovatelné. Naprostá většina těchto typů astmatu při řádné péči nepřechází do OLA. Výjimku tvoří pacienti se zvláštní formou alergického astmatu, tzv. alergickou bronchopulmonální aspergilózou, u nichž zdroj alergenů – plíseň rodu Aspergillus – kolonizuje dýchací cesty nemocných.

- Eosinofilní, ale nealergický typ (lakonicky: „To nevypadá dobře“). Propuká typicky až v dospělosti, bývají přítomny významné známky eosinofilie (dle KO, ECP, FENO), ale nebývá zjišťována významná alergie. Často naopak bývá přítomna nesnášenlivost aspirinu a jiných nesteroidních protizánětlivých léků a současně se vyskytuje úporná nosní polypóza (tzv. Samterova trias). Tento typ astmatu mívá sklon k těžkému průběhu, někdy nabývá autoimunitních rysů a často se z něj rekrutují pacienti s OLA.

- Non-eosinofilní typ (lakonicky: „Co za tím vězí?“). Tento typ astmatu, u kterého nezjistíme ani eosinofilii, ani významnou alergii, způsobuje v praxi nejvíce problémů a z jeho nositelů se rekrutuje část pacientů s OLA. Na druhé straně u velké části non-eosinofilních astmatiků nakonec zjistíme, že se o astma vůbec nejedná anebo je významný podíl komorbidit (viz výše).

Teprve v případě, že i po kritické revizi výše uvedených otázek trvá podezření na těžké, obtížně léčitelné astma, zvláště pak za situace, kdy je zvažována trvalá léčba systémovými kortikosteroidy, je namístě odeslat pacienta do NCTA.

Tato centra zaručují dostupnost a zkušenosti s řadou specializovaných vyšetření, která dokáží podrobně informovat o stupni a povaze zánětlivých změn průdušek a vyloučit eventuální vzácnější nemoci a komorbidity (viz tabulku). Dle úvahy ošetřujícího lékaře může být pacient do centra odeslán jak cíleně k některému specializovanému vyšetření (např. bronchoskopii s bioptickými odběry, vyšetření pohyblivosti řasinek, vyšetření indukovaného sputa atp.), tak ke komplexnímu posouzení a revizi dosavadního postupu.

Zkušenosti našich center ukazují, že jen maximálně čtvrtina astmatiků odesílaných s podezřením na OLA má skutečně obtížně léčitelné astma. Někdy se dokonce o astma vůbec nejedná. Ve většině případů důsledné ovlivnění komorbidit a zevních příčin zbaví tyto nemocné „nálepky“ OLA a umožňuje významnou redukci dosavadní léčby a s ní spojených eventuálních nežádoucích účinků.U pacientů se skutečně prokázaným OLA se stává východiskem k cíleným terapeutickým zásahům jejich výše nastíněná detailní fenotypizace. Pacientům s eosinofilním alergickým astmatem je dnes k dispozici velmi účinná biologická léčba anti‑IgE protilátkou.

V současnosti je v ČR tímto způsobem léčena necelá stovka nemocných. Nejtěžší formy eosinofilního alergického astmatu představují pacienti s alergickou bronchopulmonální aspergilózou, kterým přináší významný efekt cílená antimykotická léčba. U pacientů s eosinofilním nealergickým astmatem je snahou dosažení „kompromisní kontroly“ co nejnižší dávkou systémové kortikoterapie, případně jiné imunosupresivní léčby. U části těchto nemocných, zvláště těch s intolerancí NSAID (Non‑Steroidal Anti‑Inflammatory Drugs) a nosní polypózou (Samterovou triádou) snižují potřebu systémových steroidů antileukotrieny.

Pacientům s noneosinofilním astmatem nejvíce pomůže redukce až vysazení systémové kortikoterapie – jejich dechové potíže zůstávají sice nezměněny, nemocní jsou však zbaveni četných nežádoucích účinků této léčby. Nově je u této skupiny astmatiků zaváděna dlouhodobá léčba nízkými dávkami makrolidů, ve fázi klinického zkoušení je léčba preparáty s anti‑TNF účinky, užívanými již např. v léčbě revmatoidní artritidy.

Doporučený postup diagnostiky

Obtížemi trpí více než 50 % našich astmatiků, avšak těch skutečně těžkých, vyžadujících vysoce specializovanou diagnostiku a léčbu, je, jak už bylo nejednou zdůrazněno, nejvýše 5 procent.

Na webových stránkách NCTA – „www.tezke‑astma.cz“ – může každý lékař najít nejbližší pracoviště a spojení na kontaktní osoby, jakož i návrh „Doporučeného postupu diagnostiky a léčby obtížně léčitelného asthma bronchiale“. Je koncipován tak, aby před eventuálním odesláním do centra nebyly opomenuty diagnostické kroky rozdělující nemocné na ty, u nichž příčina potíží neleží ve vlastním astmatu, a na pacienty se skutečně těžkým, obtížně léčitelným astmatem.

Zdroj: Medical Tribune