Kdy myslet na transplantaci plic u COVID‑19?

Zároveň bych chtěl zdůraznit, že o transplantaci můžeme uvažovat také u některých covidových pacientů s kritickým syndromem akutní dechové tísně, kteří jsou na extrakorporální membránové oxygenaci,“ říká prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D., přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN v Motole, Praha.

V posledních letech motolské pracoviště stabilně provádí okolo 42–44 transplantací plic ročně, loni jich však bylo 35, tedy jednoznačně méně. „Zhruba dva měsíce na jaře a na podzim jsme měli výpadek, kdy jsme netransplantovali prakticky vůbec. Na druhé straně jsme na tom byli ještě dobře ve srovnání s některými státy, které byly nebo stále jsou pandemií hodně zasaženy a kde plicní transplantační programy klesly zhruba na polovinu jejich běžného výkonu,“ upozorňuje prof. Lischke s tím, že důvodů je celá řada včetně přetížení nemocnic a nedostatku dárců: „Máme z toho obavy samozřejmě i u nás, nicméně během ledna a února letošního roku jsme zvládli již deset transplantací, což je extrémně vysoké číslo. Předpokládáme však, že nastane útlum s tím, jak pandemická situace v ČR eskaluje.“

Do programu transplantací plic je podle něj možné zařazovat nejen pacienty po prodělaném onemocnění COVID‑19, kteří mají závažnou chronickou plicní dysfunkci, ale i ty aktuálně hospitalizované se syndromem akutní dechové tísně (ARDS). „Z dosud publikovaných dat již víme, že tito jedinci mají podobný histopatologický obraz jako nemocní s plicní fibrózou, která je nejčastější indikací k transplantaci plic,“ vysvětluje prof. Lischke a dodává, že je v intenzivním kontaktu s kolegy ze zahraničí a že jsou postupně precizována indikační kritéria. „Vycházíme z mezinárodních doporučení, jež byla publikována v časopise Lancet torontskou skupinou, která je jedním z vedoucích center pro transplantace plic ve světě. Ukazuje se, že vhodnými kandidáty by mohli být lidé s ARDS a horní věkovou hranicí 60–65 let, kteří jsou napojeni na venovenózní ECMO, jsou při vědomí a mají monoorgánové postižení, to znamená pouze poškozené plíce. Srdce, ledviny a játra by měli mít v pořádku,“ upřesňuje prof. Lischke s tím, že u takových pacientů, pokud by s výkonem souhlasili, by o možnosti transplantace plic rádi uvažovali. „Uvítali bychom, pokud by nás kolegové z oddělení či klinik intenzivní péče, kde se o tyto nemocné starají, kontaktovali. Společně bychom mohli konzultovat zdravotní stav těchto pacientů a případně je zařadit na čekací listinu,“ konstatuje.

Unikátní kazuistika z ČR…

Jak prof. Lischke připomíná, právě v době pandemie COVID‑19, konkrétně v červnu loňského roku, na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN v Motole provedli dosud nejsložitější transplantaci plic. Jednalo se o 36letou ženu, která byla více než půl roku hospitalizována na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 1. LF UK a VFN pro těžkou plicní hypertenzi. Její stav byl od počátku kritický. Přijata byla s masivním chrlením krve z plic a se srdečním selháváním, musela být na umělé plicní ventilaci a extrakorporální membránové oxygenaci, ze které se ji opakovaně nepodařilo odpojit. Proto ji lékaři z VFN za asistence odborníků z německého Regensburgu připojili na přístroj Novalung – technologii mimoplicní dechové podpory, která umožňuje arteriovenózní eliminaci CO2 a částečnou oxygenaci –, aby odlehčili jejímu přetíženému pravému srdci.

„Jedna poměrně masivní kanyla přitom byla zavedena do plicní tepny a druhá do levé síně. V tomto centrálním zapojení u nás byl přístroj použit vůbec poprvé a umožnil odpojit pacientku od ventilátoru a ECMO, takže začala rehabilitovat a zotavovat se, aby mohla být zařazena na čekací listinu pro transplantaci plic. Problémem ale bylo, že se jednalo o drobnou ženu, která měla extrémně malý hrudník a kromě toho krevní skupinu nula. Takže jsme pro ni nebyli schopni rychle najít vhodného dárce a na ‚umělé plíci‘ strávila rekordních 143 dnů oproti běžným maximálně dvěma týdnům,“ připomíná prof. Lischke a dodává, že za normálních okolností je možné u takových jedinců provést transplantaci plicního laloku, která by však v tomto případě byla riskantní.

… s mnoha komplikacemi a dobrým koncem

„Věděli jsme, že půjde o vysoce náročnou operaci, protože celosvětově byly popsány jen ojedinělé kazuistiky s uvedeným typem ‚bridgingu‘, ovšem nikdy ne po tak dlouhé době mimoplicní dechové podpory, která způsobila v organismu zásadní změny. Ukázalo se totiž, že došlo mj. k masivnímu srůstu kanyly s levou komorou a bylo velmi obtížné ji z myokardu odstranit. Výkon se navíc zkomplikoval poraněním levé komory a vznikem rozsáhlého hematomu, jenž výrazně snížil funkci srdce a nemocná zůstala po transplantaci na ECMO,“ vzpomíná prof. Lischke s tím, že celý zákrok trval zhruba 12 hodin a že u pacientky došlo po transplantaci k opakovanému srdečnímu selhávání a musela být několikrát reoperována. „Prvních deset pooperačních dnů, kdy jsme revize prováděli denně, někdy i dvakrát, bylo skutečně kritických. Mnohdy šlo o limitní rozhodování, proto jsem rád, že se postupně podařilo vše zvládnout,“ dodává. Klíčové podle něj bylo, že nemocná neprodělala žádnou rejekční epizodu a že transplantované plíce měly stabilně dobrou funkci.

Nakonec byla žena propuštěna domů před Vánoci 2020, tedy po roce hospitalizace. Aby u ní nedošlo k nákaze novým typem koronaviru, která by pro ni mohla být fatální, musí celá rodina dodržovat přísná protiepidemická opatření včetně pravidelného testování. Nedávno pak pacientka podstoupila očkování proti COVID‑19.

„Je skvělé vidět, že se jí týden od týdne daří lépe a že stoupá její kvalita života. Nepochybně na tom mají zásluhu oba multidisciplinární týmy z VFN a FN v Motole, které perfektně spolupracovaly a všechna zásadní rozhodnutí dělaly společně. Unikátní situace v medicíně totiž vyžadují, abychom dali hlavy dohromady – a pak je možný i dobrý výsledek,“ uzavírá prof. Lischke.

Zdroj: MT