Klinické studie pomáhají nemocným a šetří peníze pojišťovnám
Dostupnost moderních léčiv, nejen těch onkologických, se v České republice každým rokem zlepšuje. Výrazný posun zaznamenáváme od roku 2017, kdy došlo ke zrychlení realizace správních řízení o stanovení ceny a výše a podmínek úhrady na straně Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). I když se dnes čeští pacienti dostávají k novým léčivům daleko dříve než v předchozích letech, je potřeba pokračovat v nastaveném trendu, zapracovat na úpravě zdravotnické legislativy, zrychlení a zjednodušení administrativy, standardizaci postupů a edukaci odborné i laické veřejnosti.
Pro stále větší část pacientů s vážným onemocněním je jedinečnou možností moderní léčby vstup do klinické studie. Pacient, kterému je lékařem účast ve studii nabídnuta, stojí před rozhodnutím, které nemusí být snadné. Na jedné straně má možnost být léčen inovativním lékem až o několik let dříve, než bude registrován. Zároveň však kandidátní lék nemusí prokázat svou účinnost. Při rozhodování také může každý pacient využít názor jiného odborníka. Takzvaný second opinion, neboli druhý názor, znamená právo pacienta vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele zdravotních služeb či od jiného zdravotnického pracovníka. Podle nejnovějšího dotazníkového šetření agentury Nielsen pro Hlas onkologických pacientů je právo na druhý názor důležité pro 87 procent respondentů, i když ne všichni možnost konzultace využili. „Hlavním důvodem žádosti o konzultaci bylo ujištění, že navrhovaná léčba je ta nejlepší možná. Většina pacientů nicméně důvěřuje svému lékaři, a to platí i při nabídce ke vstupu do klinické studie,“ vysvětluje Petra Adámková, předsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů.
Z posledních dat poradenské společnosti EY pro Asociaci inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) vyplývá, že předloni probíhalo v České republice 396 klinických hodnocení nových léčiv členských společností AIFP. „Realizována byla zejména v oblasti onkologie, infekčních onemocnění a nemocí nervové soustavy. Zapojilo se do nich přes 16 000 českých pacientů a téměř dva tisíce lékařských týmů,“ vysvětluje David Kolář, výkonný ředitel AIFP. Největší počet klinických hodnocení inovativních léčiv připadl právě na onkologii, která tvořila více než čtvrtinu klinického výzkumu a zapojeno bylo na 2 250 pacientů.
Aktuální přehled otevřených klinických studií lze nalézt v databázi SÚKL, která je veřejně přístupná, nicméně pro pacienty bez širší znalosti medicínského názvosloví může být složité se v ní orientovat. Srozumitelnější informace o aktuálních klinických studiích lze získat také v bezplatné online poradně nazvané Klinická hodnocení na webu AIFP. Pacientům pomáhá zjistit, jaké studie pro ně mohou být vhodné. Po vyplnění formuláře dostane žadatel do tří pracovních dnů informace o tom, jaké studie jsou aktuální a v jakých centrech probíhají. Tyto informace je třeba diskutovat s ošetřujícím lékařem, který je detailně informován o zdravotním stavu pacienta i případné vhodnosti zapojení do studie.
Dostupnost onkologické léčby v Česku
V České republice je dostupnost nových onkologických léčiv na poměrně dobré úrovni. Z pravidelné analýzy společnosti IQVIA pro Evropskou federaci farmaceutických společností a asociací „EFPIA Patients W.A.I.T. Indicator 2021 Survey“ vyplynulo, že ze 41 nových léků schválených Evropskou lékovou agenturou (EMA) v období let 2017–2020 bylo 27 dostupných v České republice. Ve sledovaném období byla dostupnost moderních onkologik v ČR lepší než v ostatních státech V4, naopak jsme zaostávali za některými zeměmi západní Evropy, např. Francií, Rakouskem, Švédskem nebo Německem. Hodnotíme‑li dostupnost inovativní onkologické léčby v Evropě, umístila se ČR co do počtu nově vstupujících molekul v posledním měření na 11. místě. V onkologické péči jsme sice na horší než na 11. pozici, avšak stále nad evropským průměrem.
Dostupnost léčiv v evropských státech se značně liší. Příčiny odlišného času vstupu nových molekul do systému zdravotního pojištění, a tedy rozdílné dostupnosti pro pacienty v různých zemích, vysvětluje David Kolář minimálně čtyřmi důvody: individuálním nastavením pravidel systému zdravotního pojištění členských států EU, ekonomickou situací, velikostí trhu a aktivní lékovou politikou konkrétních států.
Faktická dostupnost léčiva v daném státu však ještě neznamená jeho reálnou dostupnost pro pacienty, protože do hry vstupují také indikační a preskripční omezení, která ovlivňují, kteří pacienti se k léčivu mohou dostat a v jaké fázi jejich léčby. I tato omezení jsou v jednotlivých zemích rozdílná. „Podíváme‑li se blíže na české nastavení pravidel systému zdravotního pojištění, vidíme, že např. nový lék může být dostupný v ČR až ve chvíli, kdy je mu stanovena cena a úhrada ze zdravotního pojištění ve třech jiných státech EU. Do budoucna je tedy otázkou, zda by například tato podmínka nemohla být legislativně upravena, abychom se na pomyslném žebříčku dostupnosti nejmodernějších terapií pro pacienty mohli dostat o pár příček kupředu,“ říká Mgr. Kolář.
Výzkumná situace v ČR zcela odpovídá celosvětovým výzkumným trendům. V celém světě v roce 2021 probíhalo 1 777 klinických hodnocení nových léčivých přípravků. Výzkumu dominovala oblast onkologie, která tvořila přibližně třetinu všech probíhajících studií. Také v roce 2022 převládala ve studiích oblast onkologie, a to s 28procentním zastoupením. Podle Mgr. Koláře se výzkumná aktivita inovativních farmaceutických společností soustředila na metastazující nádory a indikace s vysokou prevalencí, jako je nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), karcinom prsu nebo solidní nádory, a to i v časných stadiích onemocnění. Bohužel výzkum zaměřený na léčbu časných stadií nádorových onemocnění je značně komplikovaný. Důvodem je, že jen zřídka jsou pacienti diagnostikováni dostatečně brzy na to, aby mohli být zařazeni do studií. I přes to se za posledních deset let objem klinických hodnocení časných stadií onkologických onemocnění více než zdvojnásobil.
Onkologický výzkum se v uplynulém roce zaměřil na využití širokého spektra inovativních technologií a přístupů, jednalo se například o biologické přípravky, imunoterapii, biologické přípravky nové generace, biospecifické protilátky, konjugované monoklonální protilátky, inhibitory proteinkináz, další cílené malé molekuly atp. Z dostupných dat je zřejmý důraz na cílené terapie s inovativními mechanismy účinku – bioterapeutika nové generace tvoří již 16 procent všech zkoumaných onkologických přípravků. Naopak u imunoonkologik, která v posledním desetiletí zaznamenala výrazný růst, lze pozorovat mírný útlum (tvoří přibližně 10 % z celkového onkologického portfolia). V budoucnu se očekává vstup nových technologií, např. terapie s využitím chiméry cílené na proteolýzu s malou molekulou (PROTAC), které by mohly být zaměřeny na různé typy karcinomu a nabízet vyšší účinnost při nižší toxicitě a menších nežádoucích účincích, nebo terapie CAR‑T využitelné v léčbě solidních nádorů.
Genetika hraje stále důležitější roli
V ČR je nově diagnostikováno téměř 86 000 onkologických pacientů za rok. Koncem roku 2020 žilo v Česku s onkologickou diagnózou na 620 000 osob. Zhoubná onemocnění, jejichž počet i v souvislosti se stárnutím populace narůstá, jsou a do budoucna zůstanou problémem nejen zdravotním, ale i socioekonomickým. Zejména systémová terapie (chemoterapie, imunoterapie, cílená léčba) změnila v posledních 50 letech prognózu nemocných zcela zásadně. „Právě například imunoterapie dokáže v dnešní době navodit dlouhodobé remise nebo úzdravu u celé řady nemocných,“ uvedl MUDr. Libor Havel, vedoucí klinických studií pneumoonkologické ambulance Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.
Jak vysvětlil, důvodem, proč jsou moderní léky tak drahé, je zejména dlouhá doba výzkumu, kdy se z původně zkoumaných i několika desítek tisíc nových látek stojících na začátku bádání do předklinické fáze dostane zhruba 500, aby do klinických studií postoupilo pět a následně po klinickém hodnocení byl schválen pro praxi jediný lék. Náklady na vývoj jednoho přípravku tak činí cca 1,2 miliardy USD, přičemž doba vývoje trvá až 15 let, zatímco u generik je to zhruba pět let.
Jak MUDr. Havel upozornil, s přibývajícími molekulami cílených léků dochází i ke změně konceptu klinických hodnocení. Do fáze I byli v onkologii v éře cytostatik zařazováni pacienti, kteří již vyčerpali dostupné léčebné možnosti. To mělo svá negativa, protože předléčení pacienti byli zatíženi toxicitou předchozí protinádorové léčby, takže hodnotit toxicitu nového léku bylo problematické. V době cílené medicíny, kdy indikaci příslušného léku předchází detekce určitého genetického defektu nebo mutace, se studie fáze I mění, a naopak tyto cílené léky jsou při prokázané přítomnosti určitého genetického defektu testovány přímo v 1. linii léčby, což mění koncept klinických studií, které dosud probíhaly ve třech fázích. „Nyní se dostáváme do doby, kdy máme pacienta s geneticky jasně danou mutací, na kterou je vyvinut lék, který má předpokládanou vysokou účinnost. Ve studii fáze I se prokáže, že skutečně funguje. Zde se dostáváme do etického rozporu, jak standardními metodami prokázat účinnost léku v klinických fázích zkoušení, protože svým způsobem není etické vytvořit kontrolní skupinu pacientů, kteří mají stejnou mutaci, ale dáte jim léčbu, která bude prokazatelně inferiorní proti tomu, co mohou v rámci studie dostat. V dnešní době se proto celý proces trochu mění a zřejmě celá řada cílených léčeb bude schvalována už na základě dat studií fáze I,“ vysvětlil MUDr. Havel.
Nicméně v ČR je nejdominantnější fází stále fáze III, která těsně předchází registraci nové molekuly. Postupně se k nám ale dostávají stále více i hodnocení ve fázi I a II, což je podle odborníků povzbudivé, protože pacienti se díky nim mohou k léčbě dostat daleko dříve. Současné trendy stále větší personifikace léčby přinášejí větší množství studií, ale vzhledem k většímu zaměření na jednotlivá konkrétní onemocnění je pacientů do nich zařazených méně. Nejvíce pacientů je typicky zapojeno do kardiologických hodnocení, onkologie je hned na druhém místě, následovaná onemocněním nervové soustavy.
Většina onkologických onemocnění vzniká náhodně. Avšak přibližně u pěti procent pacientů s nádorovým onemocněním je přítomna dědičná vloha, obvykle vrozená mutace některého velmi důležitého genu. Ta se nachází ve všech buňkách organismu a může vést ke zvýšené pravděpodobnosti rozvoje určitého typu nádoru v mladším věku, respektive ke vzniku vícečetných nádorů u jednoho pacienta. Nejčastějšími jsou dědičný nádorový syndrom nádorů prsu a vaječníků a dědičný syndrom nádorů tlustého střeva, žaludku a dělohy. Dědičné však mohou být i jiné karcinomy. Mutace také někdy nemusejí být vrozené, ale takzvaně somatické – vzniklé až v nádorových buňkách.
„V současnosti se u některých nových onkologických léků ukazuje, že jsou velmi účinné v léčbě pacientů, kteří jsou nosiči konkrétních genetických mutací. Pro vstup do klinické studie zkoušející takový lék pak může být přítomnost dané mutace kritériem. Proto je velmi důležité, aby bylo provedeno genetické vyšetření všech pacientů s typy nádorů, které jsou k tomuto vyšetření indikovány. Nejčastěji jde o nádory prsu, vaječníku, tlustého střeva, ledvin, slinivky břišní, ovšem probíhá i testování jiných nádorů. Zjišťování přítomnosti mutací u takových pacientů je zcela zásadní pro to, aby se dostali co nejdříve k léčbě, která může být jejich šancí na vyléčení, či alespoň prodloužení a zkvalitnění života," vysvětluje doc. MUDr. Jan Novotný, Ph.D., z Onkologické ambulance IKEM. Jak dodává, geneticky podmíněné nádory se v těle jinak šíří, jinak se operují, je pro ně potřeba volit jinou chemoterapii, jinou hormonální léčbu, jinou cílenou léčbu a jiné metody, jak po léčbě pacienty sledovat.
„Výborné je, že výzkum v onkologii jde tak rychle, že se stane i to, že než pacientovi selže jedna nová léčba, výzkum už vyvine další. To se nyní děje např. u podskupiny pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, kdy máme hodně možností, jak pomáhat. Nová imunologická léčba může například změnit naše chápání léčby nádoru konečníku. Zatímco dříve se používala chirurgická léčba, radioterapie, chemoterapie atd., dnes u pacienta s Lynchovým syndromem stačí dvě dávky imunoterapie s měsíčním odstupem a u tří čtvrtin pacientů dojde k vyléčení,“ uvedl doc. Novotný.
Klinická hodnocení znamenají investici hned dvojího charakteru. Farmaceutické společnosti, které do výzkumu a provádění studií investují, směřují peníze jednak k výzkumníkům a lékařům velkých nemocnic, které studie provádějí, a pozitivní je, že tyto náklady se v čase zvyšují. Pacientovi, který je v rámci klinického hodnocení léčen přípravkem na náklady dané farmaceutické společnosti, ve většině případů stát nemusí hradit jinou léčbu, která by jim jinak musela být nasazena. Tím dochází ke značným úsporám prostředků z veřejného zdravotního pojištění, které dosahují ročně i přes 3,5 mld. Kč. „Členské společnosti AIFP generovaly jen v roce 2021 realizací klinických hodnocení úsporu cca 3,4–3,5 mld. Kč. Ve srovnání s rokem 2019, kdy se jednalo o 1,5–1,6 mld. Kč, jde o výrazný nárůst. Tato suma znamená výslednou úsporu 1,1 procenta prostředků vynaložených zdravotními pojišťovnami na zdravotní péči v roce 2020,“ upozornil Mgr. Kolář.
Česká republika má v současné době zajištěn konstantní počet klinických studií, kterých se účastní poměrně velký počet pacientů. Je to benefitem jak pro zdravotní systém, tak pro pacienty a zdravotnická zařízení. I zde je ale stále prostor ke zlepšení, kde je snahou po vzoru vyspělých zemí ještě zvýšit počet zařazených pacientů a účastnit se studií s nejnovějšími molekulami. Proto je potřeba zjednodušit celý proces provázející klinická hodnocení v ČR, zejména složité administrativní procesy, a získat více lékařů v nemocnicích, kteří by se na studiích podíleli.
