Kdyby nebylo komplikací diabetu, tak by se o tuto nemoc nikdo nestaral. Kdyby bylo možné léčit naprostou většinu pacientů tak, aby měli normoglykémii, tak by nebylo komplikací. Ani jedno zatím možné není, takže proto o diabetu píši. Velmi jednoduše a schematicky rozdělujeme komplikace diabetu na akutní a chronické (pozdní) – viz graf 1. Akutní komplikace byly v popředí zájmu dříve, byly to ty příhody, které byly časté a život pacientů často ukončovaly. S tím, jak se daří lépe a kvalitněji léčit hyperglykémii, dostávají se do popředí zájmu komplikace chronické, tedy pozdní. Jejich společným základem je postižení cév, proto se také označují jako vaskulární (podle oblasti postižení mikrovaskulární nebo makrovaskulární).

Specifické komplikace jsou ty, jejichž vznik je vázán na bezpodmínečnou přítomnost hyperglykémie (ty vlastně definují patologickou hodnotu glykémie). Velmi zjednodušeně platí, že u osob s normální glykémií tyto komplikace nevzniknou. Protože postihují kapilární a prekapilární řečiště, označují se jako komplikace mikroangiopatické, resp. mikrovaskulární.

Typicky se manifestují v oblasti retiny (diabetická retinopatie) a glomerulů (diabetická glomerulopatie /nefropatie/). Postižení periferního či autonomního nervstva je z hlediska etiologie složitější, není to pouze důsledek mikroangiopatie vasa nervorum, nicméně platí, že bez hyperglykémie diabetická neuropatie nevznikne. Důsledkem specifických komplikací byly a jsou takové závažné stavy, jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin.

Pro vznik mikrovaskulárních komplikací je nutná přítomnost hyperglykémie, jejich progrese je vázána (jistě i vedle genetické predispozice a jiných faktorů) na výšku krevního tlaku. Důsledná terapie s cílem normoglykémie je prevencí vzniku. Je také základní podmínkou úspěšné léčby u již vzniklých specifických komplikací (retinopatie a nefropatie).

PŘEHLED DÍLŮ:

1. díl: Proč o diabetu právě nyní

2. díl: Jak stanovovat diagnózu diabetu

3. díl: Kolik je vlastně v ČR diabetiků?

4. díl: Podaří se udržet financování kvalitní péče o diabetiky?

Makrovaskulární komplikace jsou v podstatě urychlenou a extendovanou aterosklerózou. Jsou příčinou smrti u 75 až 80 % pacientů s diabetem 1. i 2. typu. Jsou proto nyní v popředí zájmu. Celkem brzo se zjistilo, že pro jejich prevenci je významná léčba hypertenze (cévní mozkové příhody), léčba statiny (úmyslně nepíši léčba hypercholesterolémie, neboť statiny jsou účinné u pacientů s diabetem i tehdy, mají‑li prakticky normální hodnoty LDL cholesterolu). Dlouhou dobu se však nedařilo prokázat, že snížení glykémie má také preventivní účinek na makrovaskulární komplikace. Názory se postupně ujednocují na následujícím závěru – preventivní účinek léčby hyperglykémie se projevuje s odstupem. To tedy znamená, že jestliže efekt léčby statiny je patrný po měsících, efekt léčby hypertenze také, snížení rizika kardiovaskulárních komplikací jako následek zlepšení kompenzace diabetu se objeví s odstupem let.

Bylo postulováno, že existuje tzv. fenomén paměti (dědictví). Cévy si pamatují dlouhou dobu periody hyperglykémie (a normoglykémie). Ke snižování rizika pozdních komplikací makrovaskulárních dochází nezávisle na sobě při intervenci statiny, léčbě hypertenze a zlepšování kompenzace. Podle studie STENO 2 se zdá, že jednodušší je dosažení cílových hodnot tuků a krevního tlaku než dosažení normální hodnoty glykémie (graf 2). Přesto diskuse o rezignaci na dosažení cíle léčby hyperglykémie považuji za nepochopení složitosti problému, popř. nedocenění souvislosti.

Pokud bychom prodloužili život pacientů s diabetem tím, že by intenzivní léčba hypertenze a léčba statiny výrazně oddálily makrovaskulární komplikace (smrt v důsledku kardiovaskulárních komplikací), a současně rezignovali na léčbu hyperglykémie, tak se sice pacient dožije metuzalémského věku, ale možná také svůj delší život bude mít ztrpčen dialýzou a ztrátou zraku.

Paradoxně veliké a velmi etické úspěchy v prevenci makrovaskulárních komplikací zvyšují riziko vzniku mikrovaskulárních komplikací specifických k diabetu. O to více je nutno snažit se o dosažení normoglykémie od začátku onemocnění, protože riziko specifických komplikací roste nejen s výškou glykémie, ale i s délkou expozice (tedy života v hyperglykémii).

Pozdní komplikace definují strategii terapie diabetu – jejím cílem je snížení mortality a morbidity na úroveň nediabetické populace. Jak tohoto cíle dosáhnout, není tak úplně jasno, je pouze jisté, že je třeba důsledně intervenovat hyperglykémii, hypertenzi a lipidy současně. Na správné taktice se tedy stále pracuje, což je v reálném světě obvyklé.

Zdroj: Medical Tribune