Přeskočit na obsah

Koronavirová pandemie prověřila práci praktiků. Obstáli

11_16KongresPrimarniPece_Neugebauer_2022
Foto: Kongres primární péče

Práci a možnosti praktických lékařů prověřila koronavirová pandemie v uplynulých dvou letech na maximum. Boj s covidem podle nich odhalil celou řadu nedostatků, kterými primární péče v Česku trpí. V první řadě je to nedostatek mladých lékařů, kteří do oboru přicházejí, nebo nedokonalá spolupráce se státem. I přes vypjatou situaci uměli praktici najít na pandemické situaci pozitiva, ať už to byla schopnost zmobilizovat své síly, nebo využít digitalizace. O tom, jak v pandemii obstáli a co je do budoucna třeba změnit, diskutovali na nedávném 16. ročníku Kongresu primární péče, který se konal v Praze 18. a 19. března.

„Od začátku bylo jasné, že praktici budou hrát v pandemii významnou roli. Byli jsme první na ráně, a přestože jsme zpočátku neměli nic – informace, ochranné pomůcky nebo znalosti o samotné chorobě, velmi rychle jsme se dokázali situaci přizpůsobit. Postupně se celý systém zlepšil, měli jsme obrovskou vůli vzdělávat se, naučili jsme se lépe využívat telemedicínu a další digitální pomocníky. Začali jsme testovat přímo v ordinacích, používat pulsní oxymetrii k domácímu měření u vybraných pacientů, někteří kolegové zavedli ultrazvuk přímo ve svých ordinacích, nakonec jsme se dočkali i vakcín,“ říká MUDr. Ludmila Bezdíčková, praktická lékařka a členka Sdružení praktických lékařů ČR (SPL). Jak dodává, pozitivní dopad byl zřejmý i na sdílení aktuálních informací na webu, tvorbu doporučených postupů, spolupráci s odbornými společnostmi, vzájemnou výpomoc, ale i ve změně organizace provozu ordinací (např. akutní vs. neakutní, infekční vs. neinfekční, objednávání na čas nebo využívání virtuální sestry).

Výborně podle ní fungovaly po informační stránce i společnosti SVL a SPL. Loňský podzim a tato zima značně prověřily možnosti lékařů, když každý praktik ošetřoval desítky pacientů denně, očkoval a testoval. I díky tomu se podařilo nezahltit nemocnice a zabránit kolapsu zdravotnictví. Pandemie ale podle MUDr. Bezdíčkové ukázala na nedostatky, které primární péči do budoucna ohrožují. „Jako velký problém vidím postupné stárnutí populace lékařů, které nemá kdo nahrazovat. Musíme se zasadit o změny, jež umožní zvýšit počet mladých praktických lékařů, jednak prostřednictvím navýšení počtu rezidenčních míst a jednak kvalitním a přehledným systémem vzdělávání. Také by se nám hodila větší pomoc státních orgánů s rozvojem digitalizace ve zdravotnictví,“ uvedla.

Dosud praktičtí lékaři aplikovali přes 2,7 milionu dávek očkování proti covidu‑19. Do budoucna je ale podle MUDr. Bezdíčkové potřeba specifikovat koncepci očkování s ohledem na to, koho budou praktičtí lékaři očkovat a kdy, protože covid‑19 je potřeba vnímat jako endemické onemocnění. Menší závažnost dle klinických projevů onemocnění u varianty omikron ještě neznamená nutně menší rizika. Ohroženy jsou zejména rizikové skupiny, tedy osoby nad 65 let, lidé s chronickými chorobami a neočkovaní. Extrémní zátěž primární péče je dána nedostatečnou podporou a pružností opatření cílených na usnadnění spolupráce s praktickými lékaři, narůstající administrativní zátěží současně se zvýšenými nároky na kvalitu a rozsah péče.

Již nyní lze nicméně hovořit o poučeních, která z pandemie pro všeobecné praktické lékaře vyplynula:

  • VPL a primární péče jsou pilířem zdravotního systému a do rozvoje primární péče je nutné investovat.
  • Je potřeba adresovat regionální rozdíly v dostupnosti a kvalitě péče.
  • Nezbytná je podpora reziden­čních míst pro lékaře nově vstupující do oboru.
  • Systém se neobejde bez podpory školitelů a vzdělávání v oboru VPL.
  • Zlepšit je potřeba management ordinací a podporovat sdružené praxe.
  • Důležité je také sdílení zahraničních zkušeností a mezioborová spolupráce.
  • Podpořit bude potřeba i bonifikace praxí, které se nadále rozvíjejí a rozšiřují spektrum poskytovaných služeb.

Aktuální stav a vývoj epidemie covidu‑19 v datech

Jak ukazují čísla z Informačního systému infekčních nemocí (ISIN), covid‑19 pozitivních lékařů bylo celkem zatím 19 620, z toho praktiků bylo 3 055 (15,5 %). Z celkem 570 hospitalizovaných lékařů bylo praktických lékařů 47 (8,2 %), osm z nich s těžkým průběhem na JIP. Na covid‑19 zemřelo 26 lékařů, mezi nimi nebyl žádný praktik.

Jak vysvětlil prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., v rizikovosti se praktičtí lékaři zásadně neodlišovali od ostatních lékařů (období 10/2020–03/2021 nákaza u lékařů celkem 207/1 000 osob, 218/1 000 u PL, 10/2021–03/2022 145/1 000 vs. 162/1 000). Nicméně důležité je připomenout, že u lékařů celkově je rizikovost řádově vyšší (přes 20 000/100 000 obyvatel) než u běžné populace (přes 6 000/100 000).

Proočkovanost populace praktických lékařů dosahovala k březnu 2022 téměř 95 procent, čímž o více než šest procentních bodů „předběhli“ kohortu všech aktivních lékařů v ČR. Posilující dávku již dostalo 84,1 procenta praktiků. „Při započtení lidí, kteří nedávno prodělali covid, zůstává v databázi pouhých 249 aktivních praktických lékařů, kteří nejsou podle dostupných dat nijak imunitně chráněni,“ uvedl prof. Dušek. Jak dodal, během celé doby mělo kumulativně pozitivní test na covid‑19 mezi 40–50 procenty praktických lékařů. Ve srovnání s praktiky dosahuje v české populaci plné proočkovanosti (populace 30+) k 11. 3. 2022 pouze 50 procent obyvatel. Rozdíly v proočkovanosti praktických lékařů mezi jednotlivými regiony přitom nejsou tak dramatické jako v celkové populaci, kde jednoznačně zaostává Moravskoslezský a Zlínský kraj.

Zásadním faktorem pro kontrolu epidemie je i v éře omikronu očkování. Jak prof. Dušek uvedl, aktuální data ukazují, že ochranný efekt proti nákaze je zhruba u 34 procent populace, ale ochranný efekt proti supertěžkému průběhu dosahuje 86 procent populace (před 14 dny 92 %), což u populace s boostrovací dávkou znamená 9–10× nižší riziko těžšího průběhu onemocnění.

Praktičtí lékaři podle aktuálních dat zatím aplikovali celkem 16 288 266 testů na covid‑19, což je přes 30 procent všech provedených testů. Zhruba ve třetině se jednalo o PCR testy. Relativní pozitivita zde byla o dost větší, než byl průměr populace ve všech vlnách, dosahovala až 50 procent.

Dle centrální databáze je 66 procent samostatných ordinací praktických lékařů pro dospělé zapojeno a registruje osoby k očkování. Praktičtí lékaři podali více než 2 774 000 dávek očkování. Očkování provádí a pacienty registruje také 39 procent samostatných ordinací praktických lékařů pro děti a dorost, kde již lékaři aplikovali téměř 100 000 dávek očkování. K polovině března 2022 aplikovali PL a PLDD přes 20 procent všech podaných dávek a vzhledem k narůstajícímu podílu očkování, které v ordinacích praktiků probíhá, se tento podíl bude nyní výrazněji zvyšovat. Ke krajům s nejvyšším zapojením praktiků do očkování patří Královehradecký, Pardubický a Jihomoravský kraj, v případě dětských praktiků je to kraj Plzeňský a Královéhradecký.

Ženy zachraňují obor PLDD

Podle Národního registru zdravotnických pracovníků (NRZP) data sledující počty nově atestovaných lékařů ve specializaci „všeobecné praktické lékařství“ ukazují na výraznou feminizaci tohoto oboru. Zatímco např. v roce 2006 byl poměr nově atestovaných lékařů zhruba vyrovnaný, v roce 2021 bylo žen přes 68 procent. V této souvislosti je podle prof. Duška třeba již dopředu počítat a různými výpadky, které u žen např. vzhledem k plánovanému mateřství budou nastávat. „Zvyšující se podíl žen je setrvalý a pro obor velmi důležitý, protože pomáhá omladit obor. Praktických lékařů je málo, navíc většina z nich je již v pokročilém věku a nevyhnutelně bude docházet k úbytku ordinací,“ varoval prof. Dušek s tím, že z aktivních praktických lékařů pro dospělé bylo v roce 2021 celých 40 procent ve věku 60+, čtvrtina pak byla starších 65 let.

Ještě markantnější jsou data ukazující nově atestované lékaře ve specializaci praktický lékař pro děti a dorost, která by bez žen lékařek neměla daleko k zániku (viz tabulku 1). Např. v roce 2018 atestovalo 32 lékařů, z toho téměř 97 procent žen. V tomto oboru se průměrný věk lékařů posouvá nad hranici 55 let, 44 procent lékařů je starších 60 let (43 % ženy) a 27 procentům dětských praktiků je více než 65 let (26 % ženy). „Mladší ročníky zde nemají sílu tyto skupiny lékařů nahradit. V některých krajích nastává zoufalý nedostatek kapacit těchto lékařů. Tato síť nemá tedy šanci absorbovat dalších minimálně 100 000 dětských uprchlíků… a žádný biologický druh na planetě si nemůže dovolit zanedbávat péči o mláďata,“ poznamenal prof. Dušek.

Jak dopadl covid na péči poskytovanou PL?

S postupným nahlašováním dat od zdravotních pojišťoven se ukazuje, že situace naštěstí není tak tragická, jak by se mohlo očekávat. Preventivní prohlídky u PL pro dospělé poklesly vzhledem k referenčnímu období (průměr příslušného pololetí z období let 2017–2019):

  • v 1. pololetí 2020 –18,3 %
  • v 2. pololetí 2020 –6,4 %
  • v 1. pololetí 2021 –4,2 %

Velmi dobrých výsledků dosáhli PLDD, kde preventivní prohlídky u dětí do šesti let oproti referenčnímu období poklesly pouze o

  • v 1. pololetí 2020 –2,2 %
  • v 2. pololetí 2020 –1,8 %
  • v 1. pololetí 2021 –1,3 %

Preventivní prohlídky u dětí nad šest let:

  • v 1. pololetí 2020 –0,7 %
  • v 2. pololetí 2020 +2,3 %
  • v 1. pololetí 2021 +4,1 %

„Víme, kolik těchto lékařů je v seniorním věku, a ti by se měli covidu bát nejvíc. Přesto jste v tomto náročném období nevypli, a za to zasluhujete obdiv. U dětí nad šest let nedošlo dokonce k žádnému viditelnému propadu, a to v žádném období covidu,“ ocenil práci dětských praktiků prof. Dušek.

5-22_B3

Varovný však podle něho je značný propad, k němuž došlo v počtu provedených screeningových programů. V roce 2020 bylo v ČR provedeno o 16,9 procenta méně screeningových TOKS (test okultního krvácení do stolice) než v roce 2019. Největší pokles byl zaznamenán v dubnu (–75,6 %). V lednu až září 2021 bylo provedeno o 4,1 procenta méně screeningových TOKS než ve stejném období roku 2019. Největší pokles nastal v lednu (–20,6 %).

Právě screening kolorektálního karcinomu patří k nejdůležitějším screeningům u PL. Jeho zavedení sice provázelo značné úsilí, to ale bylo odměněno zásadní změnou incidenční i mortalitní křivky. Následkem začátku epidemie covidu‑19 však počty testů na okultní krvácení klesly o značná procenta, následná varianta delta přinesla propad ještě rapidnější. „Praktičtí lékaři si zaslouží poděkování. Z mého pohledu jako prostého analytika to bylo jedno z největších vítězství, kterého jsme v uplynulém období před covidem dokázali. Tuto strašnou chorobu, pro kterou máme spoustu demografických, genetických a lifestylových predispozic, se jim podařilo otočit dolů. Tento screening má sílu předejít závažnému onemocnění, a my jsme snížili nejen incidenci, ale zejména mortalitu. A otočení incidence byl téměř evropský unikát. Proto je zde velká prosba to zase dohnat zpátky, aby nám tato nemoc opět nevyrostla do děsivé křivky, na které před deseti lety byla,“ uzavřel prof. Dušek s tím, že dostat screening kolorektálního karcinomu zpět na úroveň před covidem patří mezi největší ze současných výzev, které před praktickými lékaři stojí.

Sdílejte článek

Doporučené

Význam biomarkerů u karcinomu plic

17. 5. 2022

Více než polovina pacientů s diagnózou pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) podstupuje testování biomarkerů a toto číslo se podle RWE…