Přeskočit na obsah

Koronavirus 2020: epidemie a pandemie paniky

Velkou neznámou je, jak se bude vyvíjet virulence viru SARS-CoV-2 zejména vzhledem k jeho schopnostem rychlých mutací. Příznivější scénář predikuje, že se virulence a smrtnost sníží, aby kononavirus měl stále své živé hostitele. Takové hypotézy byly předmětem prezentací a diskuze v mimořádném kurzu, který uspořádal Institut pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) a který se konal 27. února 2020.

V době konání kurzu ještě nebyl potvrzený výskyt infekce SARS-CoV-2 v ČR, nicméně většině účastníků bylo jasné, že je to jen otázkou času a míry pečlivosti dodržování epidemiologických doporučení, kdy se nový kmen koronaviru u nás objeví. Vzhledem rychlému vývoji situace se omezíme na fakta trvalejší platnosti, protože epidemiologická situace se mění každou hodinu.

Hlavní organizátor, vedoucí katedry infekčního lékařství IPVZ, MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., upozornil, že v současnosti najít spolehlivé informace o SARS-CoV-2 není úplně snadné, protože jde o nový kmen viru, s nímž nemá zkušenost celosvětová populace ani epidemiologové a infektologové.

 

Koronavirus SARS CoV-2

Plný mezinárodní taxonomický název zní Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2(dříve označovaný prozatímním odborným jménem 2019-nCoV nebo jako wuchanský koronavirus). Jde o RNA koronavirus, který způsobuje onemocnění COVID-19 (z angl. COronaVIrus Disease 2019), které bylo poprvé pozorováno na konci roku 2019 v čínském městě Wuhan. Nyní je SarS-CoVsedmým známým lidským koronavirem. Sekvenční analýza odhalila, že virus má vztah k SarS-CoV, tedy viru způsobujícímu nemoc SARS.

Pojmenování koronavirus pochází podle podoby viru v elektronovém mikroskopu: na vnějším povrchu jsou přítomny glykoproteinové výběžky, které mají podobu koruny (lat. corona).

 

Klasifikace

Skupina IV (ssRNO viry s pozitivno polaritou

Kmen: Riboviria

Řád: Nidovirales

Podřád: Comidovirineae

Čeleď: Coronaviridae

Podčeleď: Orthocoronavirinae

Rod: Betacoronavirus

Podrod: Sarbecovirus

Druh: SARS-CoV-2

 

Části genetické sekvence SARS-CoV-2 vykazují podobnosti s jinými betakoronaviry, které přežívají v netopýrech, jako jsou SARS-CoV či MERS-CoV, které způsobují nemoci SARS a MERS. Nový koronavirus je od nich však geneticky odlišný, jeho RNA je dlouhá přibližně 30 473 komplementárních párů (bp). Několik experimentů s proteinem modelujícím receptor pojícího proteinu (RBD) peplomerového (S) proteinu naznačuje, že S protein má značnou afinitu k receptoru pro enzym angiotenzin konvertáza 2 (ACE2), který je využíván jako mechanismus vstupu viru do buňky. Dne 22. ledna 2020 na sobě nezávisle čínská a americká skupina reversní genetikou na prokázaly, že ACE2 je receptor pro SARS-CoV-2.

 

COVID-19

Jde o onemocnění vyvolané SARS-CoV-2. Na rozdíl od jiných koronavirů, které jsou pravidelnou součástí (až 30 %) sezónních respiračních mixů, je vůči SARS-CoV-2 současná populace naivní, a tudíž vnímavější. Podle analýzy čínského Centra pro kontrolu chorob (CDC) mělo v Číně 81 % infikovaných mírný průběh onemocnění, 14 % těžký a v 5 % případu se vyvinul kritický stav. Data pocházejí ze sledování publikovaného v Chinese Journal of Epidemiology (2020, 41, 18. února). K 11. únoru 2020 bylo evidováno 44 672 infikovaných, 16 186 suspektních případů, 10 567 klinicky diagnostikovaných pacientů, 889 inaparentních infekcí. Smrtnost činila 2,3 %.

Poslední data z 26. 2. hovoří o 80 000 evidovaných onemocnění, se smrtností v provincii Chu-pej 3 %, přičemž do 39 let jde o smrtnost 0,2 %, u 70–80letých pak o 8% smrtnost. Rizikovými faktory jsou komorbidity diabetes, kardiovaskulární onemocnění, CHOPN a hypertenze. Zatím nezemřelo žádné dítě do 9 let. Onemocnělo 3 019 zdravotníků a zemřelo z nich 5 osob (smrtnost 1 promile).

 

Tab. Porovnání epidemiologických charakteristik

 

 

SARS

MERS

COVID-19

Původce

SARS COV

MERS COV

SARS COV-2

Zdroj nákazy

Nemocný člověk

Velbloud, nemocný člověk

Infikovaný člověk i v prodromálním stadiu

Rezervoár

Cibetky, fretky, jezevci

Velbloudi, netopýři

??? Luskouni? Netopýři?

Přenos

Kapénkami, kontaminovanými předměty, rukama

Kontaktem, kapénkami, alimentárně

Kapénkami, rukama, alimentárně? vertikálně?

Inkubační doba

6 dní (2–10)

5 dní (2–14)

5–6 dní (14?)

Manifestnost

++-

+++-

+--

Specifická nemocnost

Starší a zdravotně stigmatizované osoby

Muži (profesionální expozice)

Starší a zdravotně stigmatizované osoby

Smrtnost u hospitalizovaných

 

10 %

 

35 %

2–3 %

11–14 %

Nakažlivost (R0)

Vysoká 2–5

Nízká 0,3–0,8

Vysoká 1,5–6,6 (2,79)

 

Rychlost šíření je závislá na vnímavosti populace, převáží-li nevnímavá populace, epidemie vyhasíná. U SARS-CoV-2 je index nakažlivosti v současnosti vysoký (R0 = 1,5–6,6), což předpovídá možnou nezvládnutelnou epidemii. Index nakažlivosti však zpravidla v průběhu epidemie klesá.

Epidemiologové sledují sekundární attack rate (AR), což je podíl počtu exponovaných a nemocných a celkového počtu exponovaných (krát 100). Hodnota AR vypovídá kromě jiného o účinnosti epidemiologických opatření. Modelovou situaci může být výskyt onemocnění COVID-19 na výletní lodi Diamond Princess. Exponováno bylo 3 711 pasažérů, onemocnělo 634 lidí, z čehož vyplývá AR 17 %. COVID-19 rozhodně má pandemický potenciál (risk assesment k 25. únoru 2020), i když ke stejnému datu vyhodnotila WHO riziko nákazy COVID-19 u občanů ČR jako nízké až střední.

Klinický obraz COVID-19

U hospitalizovaných je horečka je dominantním počátečním příznakem (80–98 % případů), kašel (60–85 %), únava (70 %), dušnost (30 %), myalgie (11 %), bilaterální pneumonie (75 %), v ojedinělých případech se objevil průjem (data z ledna a února 2020 publikované v Lancet, JAMA a NEJM). Hospitalizováno bylo více mužů (55–75 %), průměrného věku 49–56 let. Inkubační doba se pohybovala v rozmezí 2,1–11,1 dní. V krevním obraze byla přítomna lymfopenie, stejně jako u těžké chřipky byl CRP zvýšený. K hospitalizaci došlo průměrně po sedmi dnech od prvních příznaků, ARDS se vyvinul během 8–9 dnů. Na jednotku intenzivní péče bylo přijato 23–31 % nemocných a smrtnost u nich činila 3–15 %. Pro porovnání: smrtnost na pandemickou chřipku A/H1N1 v sezóně 2009–2010 na ARO a JIP byla nad 8 %.

K nejvážnějším komplikacím patří ARDS (syndrom akutní respirační tísně), septický stav, septický šok a multiorgánové selhání.

Naštěstí je průběh COVID-19 v naprosté většině případů lehký, může být dokonce inaparentní, což ztěžuje epidemiologická opatření, protože infikovaný člověk bez příznaků může nákazu šířit. Rizikovou skupinou jsou starší a polymorbidní pacienti, nicméně úmrtí jsou pozorována i u mladších. Avšak o jejich původním zdravotním stavu nejsou dostupné informace.

V terapii bylo zkoušeno asi 80 různých přípravků bez prokazatelného vlivu na průběh onemocnění. Nadějný se zdá remdesivir, který prokázal účinnost na ssRNA viry (Nipah, SARS, MERS) a u něhož v současnosti jsou plánovány/probíhají klinické studie.

 

Epidemiologie a prognóza v Číně a EU

Proč se objevil SARS-CoV-2 právě v Číně, se lze jen domnívat. Pomineme-li konspirační teorie, pak se usuzuje, že místem vzniku nového SARS-CoV-2 je tržnice v městě Wuhan se špatnými hygienickými podmínkami a vysokou koncentrací lidí. Můžeme se jen dohadovat, jak vypadala situace a epidemiologická opatření v Číně. Je těžké predikovat z průběhu epidemie v Číně, jak bude vypadat evropská epidemie, která nás pravděpodobně nemine. Otázkou je, jak jsou účinná epidemiologická opatření, která jsou závislá na chování lidí. Další otázkou je, jaká bude smrtnost v státech vyspělé Evropy.

Doporučení pro praxi

Aktuální doporučení – Organizace ošetření, laboratorního vyšetření a předávání informací v případě pacientů s možnou zavlečenou infekcí SARS-CoV-2 – jsou dostupná na stránkách Ministerstva zdravotnictví a Státního zdravotního ústavu.

Doporučení vycházejí z kritérií hodnocení onemocnění COVID-19:

  • Klinická kritéria: horečka nad 38 stupňů, kašel a poslechový nález nebo nález oboustranného plicního postižení na rtg, resp. výskyt ARDS.
  • Epidemiologická kritéria: pobyt v zasažené oblasti s odstupem kratším než 14 dnů od prvních příznaků nebo těsný kontakt s osobou splňující předchozí kritéria.

 

  1. V případě pozitivity klinických kritérií bez epidemiologické anamnézy se provádí léčba podle závažnosti klinického stravu (doma, za hospitalizace), provádějí se vyšetření běžná u komunitních infekcí. Laboratorní průkaz SARS-CoV-2 se neprovádí.
  2. Je-li přítomna epidemiologická anamnéza bez klinických projevů, pak je doporučeno kontaktovat regionální hygienickou stanici, omezit v maximální možné míře kontakt s veřejností a sledovat zdravotní stav. Pokud dojde v inkubační době ke klinickým projevům, postupuje se podle scénáře C.
  3. Pokud jsou splněna jak epidemiologická, tak klinická kritéria.

1. je nutné kontaktovat hygienickou stanici (regionální, KHES) a podle rozhodnutí hygieniků zajistit izolaci a vyšetření pacienta na SARS-CoV-2.

2. V tomto případě musí být personál ošetřující pacienta vybaven ochrannými pomůckami (filtrační maska FFP3, plášť, rukavice, brýle, čepice).

3. Pacient se suspektní nákazou je hospitalizován na regionálním infekčním oddělení v izolačním režimu pro vzduchem přenášené infekce.

4. Vzorek k vyšetření je odeslán do Národní referenční laboratoře SZÚ po předchozím telefonickém upozornění (724 362 602).

5. Epidemiolog hygienické stanice informuje Ministerstvo zdravotnictví.

 

Má-li člověk podezření na COVID-19 (příznaky a/nebo epidemiologickou anamnézu), má telefonicky kontaktovat lékaře (svého praktického, regionální hygienickou stanici, příslušná orgán veřejného zdraví) a postupovat podle jejich instrukcí. Nemá jezdit sám do zdravotnického zařízení, využívat emergentní příjem, cestovat hromadnou dopravou.

 

Záleží na zdravotnících

Podle odborníků bude především záležet na tom, jak „přežijí“ zdravotníci a kolik lůžek intenzivní péče (optimálně v pokojích s přetlakem), s možností umělé ventilace a ECMO (extrakorporální membránová oxygenace). Primárním je zajištění bezpečí zdravotníků, to znamená, že musejí být vybaveni náležitými ochrannými pomůckami. Pro ošetření jednoho pacienta s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 s těžkým průběhemje zapotřebí 15–24 setů ochranných pomůcek na den (respirátor FFP2 nebo FFP3, brýle nebo obličejová maska, dlouhý a nepropustný oblek, rukavice). Podle Metodického návodu Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče jsou v souvislosti s COVID-19 požadovány:

  • Organizační uspořádání (tým a komise pro prevenci a kontrolu infekcí.
  • Personál
  • Nástroje a činnosti potřebné k dosažení funkčnosti a účinnosti programu
  • Finanční a technické zajištění
  • Vzdělávání a výcvik
  • Motivace a podpora středního a vrcholového managementu
  • Mezioborová spolupráce

Není nutné vymýšlet vlastní programy, doporučené postupy jsou vypracovány ECDC (Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí, https://www.ecdc.europa.eu/en)

 

Představuje COVID-19 hrozbu?

Podle současných informací je COVID-19 srovnatelný s pandemickou influenzou, to znamená, že jde o virus vyvolávající onemocnění, který může ohrožení představovat. Zatím WHO nezařadila SARS-CoV-2 mezi vysoce nebezpečné infekce. Racionálním závěrem může být stanovisko, na němž se shodli přednášející kurzu: panika není na místě, ale je nutné být na riziko SARS-CoV-2 důkladně připraveni.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…

Zajímavosti z Lipidové akademie 2021

26. 11. 2021

V jihomoravském Mikulově se ve dnech 22. až 23. října už posedmé odehrálo setkání odborníků na metabolismus krevních lipidů, Česko‑slovenská lipidová…