Křivka poroste. Systém je připraven na 30 tisíc pacientů i víc

Na tiskové konferenci Ministerstva zdravotnictví ČR byl prezentován nový informační systém pro sledování vývoje onemocnění Covid-19, aktuální data o vývoji epidemie a modelové situace, které lze očekávat. Pro nadcházející období jsou podle ministra zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adama Vojtěcha dva nejdůležitější cíle. Tím prvním je z klinického hlediska dobře se připravit na nárůst onemocnění, který nás čeká, tedy zajistit dostatek nemocničních kapacit, zmapovat kapacity JIP, plicních ventilací atd. Druhou prioritou je zvyšovat počet protestovaných. Právě vysoká protestovanost, jak ukazují zkušenosti např. z Jižní Korei, je jeden z klíčů, který vede k úspěšnému zvládání epidemie. Další neméně důležitou oblastí je nepřetržitá distribuce ochranných prostředků, k zajištění bezpečnosti zejména zdravotníků.

Jaká bude další cesta restrikcí a omezení?

„Chceme vybudovat centrální velín, kde se budou sbírat veškerá data, která mají jakoukoli relevanci k této pandemii. S ostrým provozem centralizované interní karantény počítáme za 14 dnů. Půjde o poměrně složitý model, kdy bude snahou do tří dnů vytipovat kontakty jednotlivých osob, které musí být co nejrychleji otestovány, následně bude provedena izolace těchto kontaktů a dojde k dezinfekci míst, kde se vyskytovali. Jde o jedinou možnou cestu, pokud nechceme držet celou republiku v karanténě po dlouhou dobu,“ uvedl prof. MUDr. Roman Prymula, náměstek pro zdravotní péči ministra zdravotnictví. Jak vysvětlil, systém inteligentní karantény nahradí současná plošné opatření systémem, který bude selektivně vychytávat rizikové jedince. Pokud se systém podaří nastartovat, mohl by být efektivnější než plošná karanténa, kterou ne všichni zcela dodržují. Vzorem tohoto postupu je Korea nebo Singapur, kde se touto cestou daří epidemii řídit.

Jak vysvětlil ministr Vojtěch, podaří-li se systém spustit, budou restriktivní opatření postupně rozvolňována. Začne se s uvolňováním omezení pohybu a určitých služeb, ale opatření na limitaci kontaktů mimo pracovní proces bude trvat velmi dlouho. Hromadné sportovní a kulturní akce budou jedny z posledních, kde dojde k uvolnění. Obdobně uzavření škol má patřit k jednomu z posledních opatření, které má být rozvolněno.

Předpovídat vývoj pandemie je ale podle odborníků zatím velmi složité. „Aplikovali jsme poměrně striktní omezující opatření, která vedou k tomu, že jsme oproti některým jiným zemím získali čas připravit se na to, až epidemie udeří plnou silou. Pokud hodnotíme jednotlivé scénáře, je třeba si říci, že jsme schopni epidemii zastavit, nicméně bylo by to za obrovských ekonomických nákladů a paralýzy života v této zemi. Realistický scénář je, že epidemii budeme modifikovat a řídit, čehož jsme snad schopni. Opatření, která byla přijata, budeme různým způsobem kombinovat, abychom při epidemii mohli žít, a zároveň, abychom nedopustili scénáře, které jsou v některých zemích, tedy přetížení kapacity systému“ vysvětlil prof. Prymula. Ministr zdravotnictví již vydal opatření, aby došlo k reprofilizaci lůžek, aby tedy byla v systému vytvořena záloha lůžek intenzivní péče. Vedle toho vláda již určila dvojice nemocnic v Praze a Brně, které mají společně připravit 90 lůžek, 30 z nich s plicní ventilací. V Praze jde o Nemocnici na Homolce a Fakultní nemocnici v Motole a Brně Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně a Fakultní nemocnici v Brně-Bohunicích. Takovouto celkovou kapacitu považuje MZ do budoucna za dostatečnou.

Pokud budou opatření kombinována, jako dosud, a podaří-li se nastartovat systém, který bude vyhledávat kontakty mnohem rychleji, je naděje, že se reprodukční číslo R udrží na hodnotách pro nás příznivých, kdy jsme schopni nárůst kontrolovat, tedy 1,2 -1,3. Za takových okolností podle odborníků by pandemie v ČR nemusela vést ke zbytečným úmrtím, která jsou způsobena selháním zdravotnického systému a nedostatečnou kapacitou lůžek IP.

Je kapacita systému IP v ČR dostatečná? Do kdy?

„Hlavní cíl v systému intenzivní péče v současnosti je zajištění adekvátní intenzivní péče všem pacientům s Covid-19, kteří ji vyžadují, a nemůžeme pochopitelně zapomenout na pacienty, kteří Covid-19 nemají a vyžadují intenzivní péči, které zde budeme mít stále. Potřeba je adekvátně se připravit na vývoj pandemie tak, aby byl oddálen eventuální moment, kdy zdravotnický systém a jeho kapacita nebude stačit nárůstu pacientů,“ uvedl prof. MUDr. Vladimír Černý, předseda České společnosti anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny.

Jak vysvětlil, v současné době je na území ČR 136 zdravotnických zařízení s resuscitační a intenzivní akutní péčí. Celkem máme 823 lůžek ARO a 3 658 lůžek JIP pro dospělé, celkem tedy máme 4 481 lůžek v režimu ARO a JIP, přičemž vytížení současné kapacity je kolem 60 procent. „Porovnáme-li kapacitu těchto lůžek s jinými vyspělými státy, můžeme říci, že Česko je z pohledu kapacity lůžek IP na špici v celé EU,“ uvádí prof. Černý s tím, že aktuálně máme v ČR 52,4 lůžek IP na 100 000 obyvatel, zatímco např. sousední Německo má 33,7 lůžek na 100 000 obyvatel.

Obdobně optimistický je i pohled na počet přístrojů na podporu plicních funkcí (umělá plicní ventilace). Těch u lůžek ARO máme 1 022, na JIP 1 058, celkem je tedy nyní v ČR 2 080 ventilátorů jen na odděleních pro dospělé, celková kapacita je však ještě vyšší. Stávající kapacita je přitom využívána zhruba ze 40 procent, tudíž je zde dostatek kapacity pro pacienty s Covid-19. I kapacita ECMO, která zabezpečují mimotělní oběh pro náhradu funkce plic, a které bude podle prof. Černého vyžadovat jen velmi málo pacientů, je velmi velká. V současnosti je v Česku evidováno 72 ECMO.

Stejně důležitý jako dostatek lůžek a přístrojů je i dostatek personálu, který se o nemocné bude starat a dostupnou techniku využívat. Kvalifikovaných lékařů pro IP má ČR v současné době 4 271, z toho 1 433 jich pracuje na ARO a 2 838 na JIP. Zdravotních sester pracujících na těchto odděleních pak máme 15 422 (4 573 ARO, 10 849 JIP).

Jak potvrdila MUDr. Hana Roháčová, primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, kapacita zdravotnických pracovníků v této oblasti je zatím dostatečná. Jak ale upozornila, je třeba se připravit na závažnější situace. „Pozitivní je, že počet pacientů, kteří jsou přijímáni k hospitalizaci, je relativně nízký. Z klinického pohledu, nejedná-li se o skutečně závažný stav, je snahou lékařů pacienty po překlenutí závažných problémů, je-li to možné, propouštět do domácích izolací. Jednotlivá zdravotnická zařízení si musejí vytvářet pro budoucnost určitou kapacitu, k čemuž řada zařízení již přistoupila,“ uvedl MUDr. Roháčová. Nemocnice na Bulovce již pro případný nárůst pacientů vedle svých stálých lůžek transformuje řadu dalších. Odborníci se shodují, že by ani v očekávaném nárůstu počtu nemocných nemělo docházet k tomu, aby byli pacienti ošetřováni v nouzových programech. Vzhledem k tomu, že počet hospitalizovaných je do 10 procent, systém by to měl být schopen bez větších problémů zvládat.

Co když přeci jen systém nestačí?

Za jakých okolností by systém IP v ČR byl ohrožen a co v tom případě dělat? Jak prof. Černý popsal, pokud je v současnosti kapacita intenzivní péče v Česku pro pacienty s Covid-19 zhruba kolem 70procent (protože i dnes existují pacienti, kteří musejí mít IP), když bychom tuto kapacitu přeložili do počtu lůžek, mluvíme o 3 130 lůžkách IP. Přičemž zhruba desetina pacientů s Covid-19 s kritickými symptomy vyžaduje hospitalizaci. „Systém by tedy musel mít 30 000 a více pacientů, abychom začali uvažovat o tom, že začíná být ohrožen nedostatkem kapacity lůžek IP,“ říká prof. Černý.

Přesto je třeba se připravit, co dělat, bude-li se počet pacientů vyžadujících IP blížit k hranici kapacity. Již dnes se podle prof. Černého plánují záložní postupy. Tím prvním je včasná aktivace tzv. záložních lůžek intenzivní péče v nemocnicích (změna standardních lůžek na lůžka IP), včetně zaškolení a využití jiných lékařů a zdravotních sester pro práci u lůžka IP (tzv, cross skilling). „Pokud toto nebude stačit, mluvíme o úplně jiném tématu, kterým je nedostatek pomůcek, lidí a materiálu, kdy dojde k postupnému přechodu na tzv. low resource setting a s tím spojeným odpovídajícím postupům,“ uzavřel prof. Černý.

Aby k takové situaci nedošlo, je vedle dodržování restriktivních omezení důležité neustálé posilování infrastruktury spojené s onemocněním Covid-19. Podle ministra Vojtěcha již po celé ČR funguje 445 odběrových míst. Po víkendovém poklesu testovaných (ne všechny laboratoře fungují v non stop režimu) bylo v pondělí 23. 4. otestováno 2 247 lidí. Došlo i k navýšení počtu laboratoří zapojených do systému na 51 a s jejich navyšováním se předpokládá i další nárůst vyšetřených pacientů. „Spolupracujeme s Akademii věd, kde nám jde o to, aby se zapojila do systému, protože se svojí kapacitou až 4 000 vyšetřených denně, by mohla znatelně pomoci,“ dodává ministr Vojtěch.

Obrovským krokem je vytvoření nové Datové a informační základny pro management pandemie COVID-19 (ISIN-COVID-19) pracovníky ÚZIS. Podle ministra Vojtěcha se během krátké doby podařilo sestavit validní systém, který snese srovnání s ostatními vyspělými státy světa a pomůže dobře plánovat kapacity nemocnic a vyhodnotit vývoj epidemie v ČR. Součástí systému je:

1. Informační systém pro monitoring vývoje, hodnocení vlivu opatření a řízení péče o nemocné,
2. Data hodnotící efektivitu stávajících opatření,
3. Prediktivní modely,
4. Realistický scénář budoucího vývoje

Zde se mimo jiné počítá s tím, že zatímco ke konci března má být počet potvrzených nakažených 3 000, k 30. 4. 2020 dosáhne kumulativní počet potvrzených případů onemocnění Covid-19 již 15 000. „Od chvíle, kdy jsme začali reporovat pozitivní čísla, pozoruji, že se stala určitou mantrou. Pokud se podaří pandemii uřídit, aby nevylítla nekontrolovaně do ohrožených skupin obyvatel, bude to neskutečné vítězství. Podstatná pravda ale je, že je zbytečné se honit za každým pozitivním případem, počet pozitivních případů nevyhnutelně dál poroste. Je zbytečné hledat na křivce nějaké oploštění během 12 hodin. V této populaci v tuto chvíli se pohybuje nějaký objem jedinců, kteří jsou infikovaní a nejsou zatím diagnostikováni. Nemoc je před námi a křivka, kterou nyní měříme, každý den nevyhnutelně poroste. A nic to neříká o našem úspěchu nebo neúspěchu. O našem úspěchu vypovídá to, že uchráníme ohrožené skupiny obyvatel a nedojde k tlaku na akutní lůžkovou péči,“ uvádí prof. Ladislav Dušek, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

Prezentace a záznam z tiskové konference najdete na stránkách MZ ČR o novém koronaviru.

Zdroj: MT