KV komorbidita pacientů se spondylartritidou

Nejčastějším místem, kde dochází ke kardiálnímu postižení u pacientů s onemocněním ze skupiny spondylartritid, je kořen aorty a dále cípy aortální chlopně. Následkem uvedených postižení těchto míst může dojít k rozvoji aortální regurgitace. Zánětlivé postižení septa může vést ke vzniku atrioventrikulárního bloku různého stupně. Předpokládá se, že HLA‑B27 antigen může hrát významnou roli v patogenezi výše uvedených postižení. Přítomnost chronického zánětu a jeho role v patogenezi předčasné aterosklerózy může být klíčovým mechanismem, který je zodpovědný za zvýšené kardiovaskulární riziko. Lze předpokládat, že pro snížení rizika vývoje kardiovaskulárních onemocnění u těchto pacientů je nutné nejen monitorovat a léčit tradiční rizikové faktory, ale nezbytná je i co nejlepší kontrola aktivity vlastního onemocnění. Návodem na snížení kardiovaskulárního rizika nám mohou být i nedávno publikovaná EULAR doporučení. Pro zodpovězení řady otázek z této oblasti však bude potřeba další výzkum.

Spondylartritidy lze charakterizovat jako skupinu onemocnění, která mají podobné klinické, sérologické a genetické znaky. Je pro ně typické jak postižení axiálního skeletu ve formě sakroiliitidy či spondylitidy, tak i v různé míře postižení periferních kloubů ve formě artritidy. Nejdůležitějším místem, kde probíhá zánětlivý proces u těchto onemocnění, je úpon šlach ve formě entezitid. Mezi společné klinické znaky patří zánětlivá bolest zad, přítomnost oligoartikulární či asymetrické artritidy s predilekcí na kloubech dolních končetin a dále pak entezitida, daktylitida a uveitida. Pro celou skupinu spondylartritid je charakteristická asociace s antigenem HLA‑B27. Tato asociace je nejvýznamnější u ankylozující spondylitidy, u které se tento antigen vyskytuje u více než 90 % pacientů (tab. 1).

Spondylartritidy lze dělit buď podle jednotlivých klinických jednotek, anebo podle převažující klinické manifestace. Hlavním představitelem této skupiny onemocnění je ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc), dále pak psoriatická artritida, enteropatická artritida (artritida asociovaná se zánětlivým střevním onemocněním), reaktivní artritida a nediferencovaná spondylartritida. Část pacientů s nediferencovanou spondylartritidou se v dalším průběhu vyvíjí v některou z výše uvedených jednotek. Podle predominantní klinické manifestace dělíme spondylartritidy na axiální spondylartritidy, u nichž dominuje postižení páteře a axiální symptomy, a dále na periferní spondylartritidy, u nichž dominuje periferní postižení (artritida, entezitida, daktylitida). Nedávno byla také publikována nová klasifikační kritéria ASAS (A ssessment of SpondyloArthritis international Society) pro axiální a periferní spondylartritidy.

Klinicky významné jsou u spondylartritid také jejich mimokloubní manifestace, mezi něž patří postižení kůže, střeva, oka a srdce. V poslední době se pozornost stále častěji zaměřuje i na systémové projevy, jako je např. akcelerovaný vývoj aterosklerózy. Uvedené mimokloubní manifestace a systémové projevy mají vliv na zvýšenou mortalitu těchto pacientů, která je ve srovnání s běžnou populací až 2× vyšší. Kardiovaskulární mortalita je zodpovědná za 20 až 40 % předčasných úmrtí těchto pacientů.

Kardiovaskulární manifestace

Nejčastějším místem, kde dochází k postižení srdce u spondylartritid, je kořen aorty. V tomto místě dochází k zánětlivé sklerotizaci, která postihuje všechny tři vrstvy aortální stěny. V některých echokardiografických studiích, které hodnotily postižení aortální chlopně u pacientů s ankylozující spondylitidou, bylo postižení kořene aorty detekováno u více než poloviny případů. Dalším častým místem postižení srdce jsou cípy aortální chlopně. Nejčastěji dochází ke ztluštění zadního cípu aortální chlopně a v některých případech i dilataci v úrovni chlopně.

Následkem postižení kořene aorty může dojít k rozvoji aortální regurgitace. Kromě dilatace celého kořene aorty a ztluštění cípů může vzácně dojít i k prolapsu chlopně. Typický pacient s aortální regurgitací je středního věku s trváním onemocnění přes 10 let. Hemodynamicky jde o chlopenní vadu s různým stupněm významnosti, kdy chirurgická léčba ve většině případů není nutná.

Dále byl pozorován častější výskyt mitrální regurgitace. Mezi mechanismy jejího vzniku patří ztluštění cípů chlopně, prolaps mitrální chlopně a sekundární dilatace levé komory při aortální regurgitaci. Aortální regurgitace a mitrální regurgitace se mohou vyskytnout zároveň u jednoho pacienta.

Atrioventrikulární blok

Zánětlivé postižení septa může vést ke vzniku atrioventrikulárního (AV) bloku různého stupně, a to od nejméně závažného prodloužení síňokomorového vedení či částečné síňokomorové blokádě až ke ztrátě převodu síňokomorové aktivity na komory, tj. AV bloku III. stupně. Tento stupeň AV bloku se v různých studiích vyskytl u 1 až 9 % pacientů a nejčastěji vznikl v období aktivity onemocnění. Pacienti s nově vzniklým AV blokem III. stupně dobře reagují na terapii nesteroidními antirevmatiky. Permanentní AV blok III. stupně vyžadující implantaci pacemakeru je tedy vzácný. Elektrofyziologické studie prokázaly lokalizaci převodní poruchy nejčastěji v oblasti AV uzlu nebo pod ním. Postižení sinusového uzlu je vzácné. Screening převodních poruch je z důvodu možné asociace doporučován především u pacientů s HLA‑B27 pozitivním antigenem.

Postižení myokardu a perikardu

U pacientů s ankylozující spondylitidou byl popsán zvýšený výskyt myokarditidy a srdečního selhání. V biopsiích z myokardu těchto pacientů byla pozorována svalová hypertrofie bez zánětlivé infiltrace. U části pacientů byla prokázána diastolická dysfunkce, a to především v prvních patnácti letech trvání choroby. Méně často se vyskytla zhoršená systolická funkce levé komory. Postižení perikardu bylo pozorováno velmi vzácně a často bylo asymptomatické.

Tradiční kardiovaskulární rizikové faktory

U pacientů se spondylartritidou byla podobně jako u některých jiných zánětlivých revmatických onemocnění pozorována snížená koncentrace HDL cholesterolu. Body mass index (BMI) byl v některých klinických studiích vyšší než v běžné populaci, což může souviset s nižší fyzickou aktivitou, která je nejčastěji zapříčiněna chronickou bolestí a zvýšeným výskytem deprese a úzkosti u těchto pacientů.

Mezi nejčastěji užívané léky u pacientů se spondylartritidou patří nesteroidní antirevmatika. Všeobecně je znám nepříznivý efekt této skupiny léků na ovlivnění krevního tlaku. V minulosti se prokázal např. negativní efekt dlouhodobé terapie rofekoxibem na zvýšení rizika infarktu myokardu, což vedlo až k jeho stažení z trhu. Do jaké míry je ovlivněno kardiovaskulární riziko při chronické terapii nesteroidními antirevmatiky, zůstává stále nejasné, a proto je třeba při jejich používání dbát zvýšené opatrnosti.

V praxi je pak důležité věnovat zvýšenou pozornost vyhledávání tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Zanechání kouření, pravidelná fyzická aktivita a snížení tělesné hmotnosti může přispět ke snížení kardiovaskulárního rizika těchto pacientů.

Antigen HLA‑B27

V řadě prací byla prokázána významná asociace antigenu HLA‑B27 s onemocněními ze skupiny spondylartritid, tato asociace je nejvíce patrná u ankylozující spondylitidy. Předpokládá se, že tento antigen může hrát významnou roli v patogenezi atrioventrikulárního bloku a aortální regurgitace, což vedlo některé autory (Bergfeld) ke konceptu HLA‑B27 asociovaných kardiálních postižení. Tato postižení (aortální vady, AV blok ad.) jsou potom považována za přímou komplikaci daného onemocnění ze skupiny spondylartritid a nesouvisejí přímo s akcelerací aterosklerózy.

Kardiovaskulární mortalita

Co se týče ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy, v řadě populačních studií byla pozorována zvýšená celková mortalita těchto pacientů a podobně jako u revmatoidní artritidy i zde byla pozorována vyšší morbidita a mortalita z kardiovaskulárních příčin. U pacientů s ankylozující spondylitidou byla například prevalence infarktu myokardu 1,5‑ až 3× vyšší ve srovnání s běžnou populací. Standardizovaný úmrtnostní index (SMR – standardized mortality ratio) se pohyboval v rozmezí 1,5 až 1,9. V některých studiích byl navíc pozorován lineární vztah mezi závažností choroby a mortalitou.

Na zvýšené kardiovaskulární mortalitě se může podílet hned několik příčin jako např. zvýšená prevalence konvenčních kardiovaskulárních rizikových faktorů, chronický zánětlivý proces, dyslipidémie, snížená fyzická aktivita, HLA‑B27 genotyp, chronická terapie nesteroidními antirevmatiky a další.

U pacientů se spondylartritidou byla v rámci sledování lipidového profilu nejčastěji patrná nižší koncentrace HDL cholesterolu a tím i nepříznivý poměr celkového a HDL cholesterolu ve srovnání s běžnou populací. Tento nepříznivý lipidový profil může přispívat ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku.

Akcelerovaná ateroskleróza

Akcelerace aterosklerózy při chronickém zánětlivém procesu u pacientů s onemocněním ze skupiny spondylartritid patří k významným faktorům, které se spolupodílejí na zvýšeném kardiovaskulárním riziku a mortalitě těchto pacientů. V několika studiích zahrnujících pacienty s ankylozující spondylitidou byla pomocí ultrazvuku měřena tloušťka intimy‑medie IMT (intima‑media thickness) karotických tepen, což je marker pokročilosti aterosklerotického procesu v cévní stěně. V některých studiích byla pozorována vyšší hodnota tohoto parametru a dále byl patrný častější výskyt karotických plátů.

Ateroskleróza je považována za primárně zánětlivý proces. Je známo, že zánětlivá reakce ovlivňuje rozvoj aterosklerózy v celém jejím průběhu. Autoimunitní zánět hraje důležitou roli u řady revmatických onemocnění včetně spondylartritid. Samotný chronický zánětlivý stav u těchto pacientů způsobuje předčasnou manifestaci aterosklerózy. V běžné populaci jsou už i nízké hodnoty C‑reaktivního proteinu (CRP) v rozmezí 1 až 3 mg/l asociovány s vyšším rizikem výskytu kardiovaskulárního onemocnění. Zvýšené hodnoty tohoto zánětlivého markeru byly pozorovány především u pacientů s ankylozující spondylitidou, kteří měli periferní artritidy, a dále pak u pacientů s psoriatickou artritidou.

Nejen rozsah aterosklerózy, ale také nestabilita aterosklerotických plátů a jejich časnější a snadnější ruptura hraje významnou roli u chronických zánětlivých onemocnění. V jedné z prací (Naveed) byl popsán nárůst kardiovaskulárního rizika při některých chronických zánětlivých revmatických onemocněních na příkladu revmatoidní artritidy. Předpokládá se, že před vznikem tohoto onemocnění predikují kardiovaskulární riziko především tradiční rizikové faktory. Po vzniku onemocnění dochází k akceleraci aterosklerózy v důsledku přítomnosti chronického zánětu a tím i k dalšímu nárůstu kardiovaskulárního rizika. Čím větší je rozsah tohoto systémového zánětu, tím výrazněji dochází i k akceleraci aterosklerózy (obr.).

EULAR doporučení

Nedávno byla publikována EULAR (Evropská liga proti revmatismu) doporučení, která mají za cíl hodnocení a management kardiovaskulárního rizika u pacientů s revmatoidní artritidou a dalšími formami zánětlivé artritidy, jako jsou ankylozující spondylitida a psoriatická artritida (tab. 2). Při stanovení rizika u těchto onemocnění je doporučeno vycházet z národních doporučení nebo modelu SCORE. V tomto modelu je riziko definováno z hlediska desetileté pravděpodobnosti vzniku fatální kardiovaskulární příhody. Kardiovaskulární riziko těchto pacientů je doporučeno vyhodnocovat jedenkrát ročně. Pro pacienty s revmatoidní artritidou je při splnění dvou ze tří kritérií (trvání onemocnění nad 10 let, pozitivita revmatoidního faktoru nebo anticitrulinových protilátek; přítomnost extraartikulární manifestace onemocnění) doporučeno vynásobit již vyhodnocené riziko multiplikačním faktorem 1,5. Dosud je použití tohoto multiplikačního faktoru doporučeno pouze pro pacienty s revmatoidní artritidou. Pro ankylozující spondylitidu a psoriatickou artritidu nebyl obdobný multiplikační faktor v těchto doporučeních prozatím stanoven, a to především z důvodu, že pro tato onemocnění existuje ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku méně studií a důkazů, než je tomu u revmatoidní artritidy. Další úpravy metodiky výpočtu kardiovaskulárního rizika u těchto pacientů však budou v budoucnu nezbytné.

V dalších bodech doporučení je uvedeno, že v modelu SCORE je lépe používat poměr celkového cholesterolu vůči HDL cholesterolu a nikoli pouze hodnoty celkového cholesterolu. V jiných bodech je doporučeno používání glukokortikoidů v co nejnižší možné dávce. Pacienti s dokumentovaným kardiovaskulárním onemocněním nebo s výskytem kardiovaskulárních rizikových faktorů by měli užívat nesteroidní antirevmatika a koxiby s maximální opatrností. Tyto skupiny léků jsou spojovány se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, a to především pro jejich protrombotický efekt v důsledku inhibice cyklooxygenázy 2. U pacientů s hypertenzí je doporučeno upřednostnit inhibitory ACE a blokátory pro angiotensin II, a to především kvůli jejich antiinflamatornímu potenciálu.

Zdroj: Medical Tribune