Léčba aktivní revmatoidní artritidy abataceptem

Na jaře roku 2009 byla odeslána do revmatologické poradny Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň tehdy 59letá pacientka pro relaps aktivity revmatoidní artritidy po vynechání terapie leflunomidem. Poté, co se u ní přistoupilo k biologické terapii, se jako úspěšné ukázalo nasazení dalšího TNFi, což je krok v duchu aktuálních evropských i národních doporučení.

První obtíže se u pacientky objevily na jaře 2003, kdy byla vyšetřena spádovým revmatologem pro artralgie postihující metakarpofalangeální a proximální interfalangeální klouby rukou a zápěstí, pozitivitu revmatoidního faktoru ve třídě IgM a slabou pozitivitu antinukleárního faktoru (ANF). V té době byla léčena chlorochinem a nesteroidními antirevmatiky.

Od začátku roku 2008 došlo k exacerbaci artritického syndromu, nárůstu hodnot sedimentace erytrocytů (FW 60 mm/h) a CRP okolo 40 až 50 mg/l, opakovaně byla zachycena signifikantní pozitivita revmatoidního faktoru ve třídě IgM a mírná pozitivita antinukleárního faktoru v titru 1 : 100, anticitrulinové protilátky (antiCCP) byly negativní. Tehdy byla stanovena diagnóza séropozitivní revmatoidní artritidy a zahájena terapie prednisonem a methotrexatem (MTX) v dávce 25 mg týdně, která byla ukončena pro kožní alergickou reakci na MTX a ten byl v lednu 2009 nahrazen leflunomidem v dávce 20 mg denně. V této terapii pokračovala nemocná do srpna 2009, kdy bylo rozhodnuto leflunomid vynechat pro gastrointestinální nežádoucí účinky a kožní vyrážku. Ukončení terapie se projevilo zřetelným nárůstem aktivity základního onemocnění, pacientka si stěžovala na dlouhou ranní ztuhlost, výrazné bolesti a otoky drobných ručních kloubů a zápěstí, laboratorní profil odpovídal aktivní revmatoidní artritidě, hodnota indexu DAS 28 (Disease Activity Score – index aktivity hodnotící 28 kloubů) byla 6,66.

V období mezi srpnem 2009 a listopadem 2009 byla nemocná léčena hydroxychlorochinem a malou dávkou glukokortikoidů (methylprednisolon 4 až 8 mg/den, vyšší dávky nebylo možné aplikovat pro glaukom). Během této periody bylo již trvale přítomno aktivní onemocnění s pozvolně rostoucími hodnotami reaktantů akutní fáze, s dlouhým trváním ranní ztuhlosti a vysokým počtem oteklých i bolestivých kloubů, hodnota sedimentace erytrocytů byla 40 až 60 mm/h, CRP 31 až 55 mg/l, nemocná měla zvýšené koncentrace revmatických faktorů RF‑IgM 61 IU/ml, antinukleární faktor byl v té době negativní.

V listopadu 2009 byla aktivita choroby podle DAS 28 5,91, což značí vysoce aktivní nemoc. Radiografie rukou a nohou prokázala přítomnost periartikulární osteoporózy a drobných erozí v oblasti metakarpofalangeálních kloubů a karpálních kůstek. Pacientka jednoznačně splňovala kritéria České revmatologické společnosti pro nasazení biologické terapie (neúčinnost nebo intolerance MTX i LEF v plné dávce, DAS 28 > 3,9). Byl proveden screening na TBC, a zatímco snímek plic byl negativní, byl pozitivní Quantiferonový test. Pneumolog doporučil pro podezření na latentní TBC nasazení nidrazidu (INH) v dávce 300 mg denně. V listopadu 2009 byla zahájena terapie etanerceptem v dávce 50 mg/týdně s.c., za současného podávání hydroxychlorochinu (200 mg/den), methylprednisolonu 8 mg denně a podle doporučení pneumologa pokračovala v profylaxi tuberkulózy INH po dobu prvních šesti měsíců. Z hlediska efektu léčby bylo zpočátku dosaženo výrazné redukce aktivity onemocnění vyjádřené poklesem DAS 28 již po 4 týdnech léčby k hodnotám 3,51 a v týdnu 14 k hodnotě 3,07. Ovšem v týdnu 22 (jaro 2010) byl zaznamenán patrný vzestup aktivity onemocnění k hodnotě DAS 28 4,87. Tento stav byl přechodně řešen intraartikulární aplikací glukokortikoidů a navýšením dávky hydroxychlorochinu s klinickým efektem provázeným i snížením indexu DAS 28 k hodnotám odpovídajícím střední aktivitě onemocnění (DAS 28 3,75 v červnu 2010 a 3,55 v srpnu 2010). Pro další relaps aktivity choroby vyjádřený na jaře 2011 vzestupem DAS 28 k hodnotě okolo 4,0, jakož i postupnou progresi hodnot reaktantů akutní fáze a ranní ztuhlosti, bylo rozhodnuto o změně syntetického chorobu modifikujícího léku z hydroxychlorochinu na sulfasalazin (SSZ) v dávce 1 000 mg denně. Zpočátku byl SSZ tolerován, následně došlo opět k záchytu pozitivity ANF a posléze i manifestaci nežádoucího účinku SSZ (horečka, bez známek pancytopenie), který odezněl bez následků během několika dní po ukončení léčby.

Byla zvažována další léčebná strategie a vzhledem k dostupnosti alternativního přípravku – abataceptu – bylo rozhodnuto o změně (switch) biologické léčby, tentokrát za lék s jiným než antiTNFα mechanismem účinku. Podle standardního schématu bylo nemocné aplikováno intravenózně 750 mg abataceptu v týdnu 0, v týdnu 2 a 4 a pak následně každé čtyři týdny. Změna biologického léku tentokrát po určité latenci přinesla žádoucí změnu. Během 16 týdnů došlo k výraznému poklesu aktivity choroby, redukci počtu oteklých i bolestivých kloubů a k poklesu indexu DAS 28 k hodnotám 3,31, což bylo možno interpretovat jako střední aktivitu RA. Vývoj indexu DAS 28 v průběhu dalšího sledování nadále klesal k hodnotám reprezentujícím již nízkou aktivitu základního onemocnění: DAS 28 3,04 a 3,07 v týdnu 24, resp. 32. Hodnoty DAS skóre a další veličiny průběhu sledování sumarizuje tabulka.

Rovněž došlo k signifikantnímu poklesu CRP prakticky k normálním hodnotám, čehož nebylo dosaženo v průběhu celého předcházejícího období. Efekt léčby abataceptem nadále přetrvává, mohla být zredukována dávka methylprednisolonu na 4 mg denně, methotrexatu na 15 mg týdně a leflunomid byl zcela vysazen. Pacientka je s léčbou spokojena, zlepšení funkčních schopností pacientky je dokumentováno i poklesem indexu HAQ.

Postavení abataceptu ve farmakoterapii revmatoidní artritidy

Dle aktuálních evropských i národních (ČRS) doporučení by měl být u pacientů s RA, u nichž selhal první TNFi, nasazen další TNFi, abatacept, rituximab či tocilizumab. Abatacept prokázal účinek po TNFi v randomizovaných studiích i v podmínkách reálné praxe. Efekt u primárního i sekundárního selhání TNFi byl prokázán v kontrolované, dvojitě slepé studii ATTAIN, u selhání léčby TNFi z důvodů neúčinnosti nebo intolerance v otevřeném sledování ARRIVE. Tato data byla potvrzena i během postmarketingového sledování za tzv. real life podmínek. Nízké aktivity RA je dle Denverské databáze dosaženo u 44,1 % pacientů, remise podle DAS 28 u 33,8 % pacientů. Charakteristický je poměrně rychlý nástup a setrvalá a dlouhodobá účinnost abataceptu.

Abatacept poskytuje vhodnou alternativu při primárním selhání TNFi, dle randomizovaných studií [1] je účinným lékem i druhé linie biologické léčby RA z pohledu DAS 28 nebo SDAI definované remise (graf).

Závěr

Kohortové údaje prokazují účinnost abataceptu v dosažení nízké aktivity choroby či remise u nemocných se selháním TNFi [2]. Terapie abataceptem vykazuje:

\\ podobnou krátkodobou efektivitu jako jiná biologika [3],

\\ vysokou retenci na léčbě při selhání předchozího TNFi [4],

\\ setrvalý efekt v zabránění strukturální progrese [5],

\\ celkově dobrou retenci na léčbě [6],

\\ výborný bezpečnostní profil [7,8].

Zdroj: Medical Tribune