Léčba diabetu 1. typu: úspěch ve znamení technologií

Diabetes mellitus můžeme považovat za pandemické onemocnění, jen v České republice je v současnosti evidováno kolem 800 tisíc nemocných, z toho asi 50 tisíc s DM1. "Do objevu inzulinu umíral každý diabetik 1. typu do jednoho roku od diagnózy.

Dnes žije valná většina nemocných plnohodnotný rodinný život, nepociťují žádná omezení v budování kariéry, rodí děti a aktivně sportují. V léčbě jen málokterého onemocnění byl v posledních dekádách zaznamenán tak pronikavý úspěch," připomíná Z. Rušavý.

Rozhoduje sociální inteligence nemocných

V roce 1978 byly do klinické praxe zavedeny dva milníky - první pacienti dostali inzulinovou pumpu a začali si sami měřit glykémie (selfmonitoring). Bylo prokázáno, že čím více se nemocní sami měří, tím lepší kontroly koncentrací krevního cukru nakonec dosahují a jejich glykémie méně kolísají.

Právě na dlouhodobém zachování nízké koncentrace krevního cukru s co nejmenšími výkyvy, železné disciplíně pacientů a na postupném získání dobrých znalostí o sobě samých závisí dlouhodobá prognóza pacientů: "Po zavedení tohoto systému co nejtvrdší kontroly glykémie a jejích výkyvů a častého selfmonitoringu se nesmírně zlepšila prognóza pacientů. Řada našich nemocných žije díky tomu v zásadě bez jakéhokoli omezení desítky let. Řekl bych, že čím vyšší je jejich sociální inteligence, tím lepší mají prognózu. Někteří se po stanovení diagnózy novému životnímu režimu a vysokým nárokům na psychiku docela snadno přizpůsobí, někteří podstatně hůře a někteří - stále jich je asi třetina - se nepřizpůsobí vůbec. Dělají zásadní dietní chyby, pouze si aplikují bazální inzulin, a to ještě nikterak pravidelně - jeho podávání vůbec nepřizpůsobují denním aktivitám, prakticky vůbec se neměří, a proto jsou špatně kompenzováni. Takoví lidé umírají předčasně a zbytečně, čím je člověk starší, tím to bývá horší," míní Z. Rušavý.

Na zvláštní svět inzulinových pump si nejlépe přivykají děti. Průměrný věk nemocných se pohybuje kolem 25 až 28 let a hlavním obdobím, kdy bývá DM1 diagnostikován, je puberta. Onemocnět ale může každý, žádnou výjimkou nejsou nově diagnostikovaní senioři.

Od kontinuálního monitoringu k umělému pankreatu

Vývoj dále pokračoval, v roce 1999 byl proveden první kontinuální monitoring glykémie. Do podkoží se zavádí tenká jehla z umělé hmoty a aktuální údaje o koncentraci krevního cukru jsou zobrazovány přímo na displeji pumpy. Pacient tak dostává velmi aktuální informace o svém klinickém stavu a může na stoupající nebo klesající glykémii, případně na její prudké výkyvy, obratem reagovat. V současnosti dostupné inzulinové pumpy se od sebe mírně liší - možností dálkového ovládání, velikostí či uživatelskou přívětivostí ovládacího menu.

Zatím jediná pumpa umí při nízké glykémii zastavit dodávání inzulinu na dvě hodiny, pak se opět zapne, po opakovaném zjištění nízké glykémie upozorňuje nemocného pískáním a znovu přeruší přívod hormonu. Kontinuální monitory glykémie (CGM) zatím bohužel nejsou hrazeny, nemocní si je musejí platit sami - jejich roční provoz stojí 35 tisíc korun. Čidlo velikosti pětikoruny se připevní na kůži (obvykle na hýždích), jeho jemné jehličky proniknou podkožím, z mezibuněčné tekutiny permanentně vyhodnocují koncentraci krevního cukru a vysílají bezdrátově informace do pumpy.

Pacient tak vidí nejen výši své glykémie, ale také její směr. Studie potvrdily, že pokud během jednoho roku nosí nemocní kontinuální monitor glykémie alespoň 80 % času, pak se opět významně zlepší jejich kompenzace. Po sedmi až 10 dnech se musí čidlo vyměnit. "Doufám, že současný mimořádný technologický pokrok povede v blízké budoucnosti k vytvoření uzavřeného okruhu, kdy bude kontinuálně měřena koncentrace krevního cukru a na její hodnoty bude pružně reagovat dodávka inzulinu.

Tento systém, říkejme mu 'umělý pankreas', už byl vyvinut, zatím však funguje pouze v klinických studiích, kdy testovaní dobrovolníci vůbec nejedí. Problémem je zatím hodinové zpoždění, které systém nabírá vůči reálné koncentraci krevního cukru, nereaguje tedy okamžitě. Pokud si ale tento systém zapojí nemocní na noc, pak mají ráno normální glykémii. Toto je první ze dvou hlavních směrů léčby diabetu 1. typu," uvádí Z. Rušavý.

Zevní prostředí vs. genetika

Druhým směrem jsou pokusy s transplantací beta-buněk. I ty už jsou velmi úspěšné (transplantované buňky přežívají i několik let), zatím ale narážejí na skutečnost, že jsou odebírány buňky od mrtvých dárců. Pokud se jednou podaří nalézt cestu, jak implantovat geneticky upravené nebo uměle vyrobené beta-buňky, pak budeme moci určité skupině diabetiků 1. typu nabídnout nové řešení.

Zajímavé je také pozadí vzniku diabetu. Diabetes 1. typu (DM1) má jasný genetický podklad, pokud tímto onemocněním trpí jeden z vašich rodičů, pak máte více než 35% šanci, že onemocníte, pokud jsou nemocní oba, pak tuto chorobu jednou stoprocentně dostanete. U DM2 je tomu jinak.

Genetické vlivy jsou sice rovněž vypozorovatelné, hlavní příčinou jeho vzniku je však negativní působení zevního prostředí. Například ve Skandinávii má DM2 25 % (!) všech diabetiků, pokud se do této oblasti odstěhuje někdo z České republiky, má oproti Skandinávci mnohem větší šanci, že onemocní. Zatím nebylo s jistotou určeno, co vlastně nastartuje destruktivní autoimunitní zánět slinivky břišní, který vede k poškození beta-buněk.

Jak jsme na tom?

Česká republika patří v používání nejmodernějších technologií a v léčbě DM1 mezi velmi pokrokové státy. První pumpu jsme nemocnému připojili už v roce 1979, o šest let později si první pacient na našem území sám změřil glykémii. V roce 1985 se do praxe dostaly i první pumpy české výroby, v Brně na nich měli například už po dvou letech nasazeno kolem 300 nemocných.

Není tedy ani moc velkým překvapením, že už od roku 1996 jsou za podpory České diabetologické společnosti organizována pravidelná setkání odborníků v léčbě DM1 (na evropské úrovni proběhla teprve čtyři, z toho první v České republice). Nejprve byly pořádány workshopy, kde byl personál diabetologických center za přítomnosti firemních specialistů školen v používání nejmodernějších technologií, v současnosti odborný program kombinuje přednášky a živé diskuse. "Naše setkání jsou poněkud výjimečná.

Hovoří zde totiž spolu lékaři, zdravotní sestry a firemní specialisté a tvoří jeden tým. Všechny tři segmenty (letos se sešlo 170 osob) se totiž na léčbě DM1 aktivně podílejí a musejí opravdu těsně spolupracovat. Asi tři pětiny účastníků jsou lékaři. Vlastní nasazování a obsluhu přístrojů dnes provádějí vysoce kvalifikované sestry, školení personálu a nemocných mají pod kontrolou specializované firmy," vysvětluje Z. Rušavý.

Obvyklý postup je následující: lékař diagnostikuje DM1 a ordinuje pumpu. Pacient si u sestry vybere, jakou by chtěl (v současnosti od tří výrobců), pak přijede firemní specialista a vysvětlí nemocnému, jak se jeho přístroj obsluhuje. Ten následně nastoupí na kliniku, kde je mu pumpa zavedena do podkoží a specializovaná sestra jej učí denní rutinu její obsluhy a využívání kalkulátorů.

Do tří měsíců od napojení pumpy by měl být pacient na nový režim plně adaptován. Všechny další nadstavby a nové technologie jsou do klinické praxe zaváděny obdobně. Sestra a firemní specialista jsou tedy nezastupitelnými členy týmu, jenž o diabetika 1. typu dlouhodobě pečuje.

Jedenáctým rokem již funguje unikátní registr inzulinových pump, je veden diabetology, v současnosti eviduje asi dvě třetiny nemocných a není podporován farmaceutickým průmyslem. Jeho výstupy ukazují, že pokud nasadíme inzulinovou pumpu, tak hodnoty glykovaného hemoglobinu - hlavního ukazatele úspěšnosti terapie - poklesnou v průměru o 1 %, což je silným argumentem pro pojišťovny při rozhodování, zda moderní a nákladné inzulinové pumpy hradit. 



__________________________________________________________________________________________________

Komu je inzulinová pumpa určena?

Inzulinové pumpy smějí v současnosti předepisovat pouze specializovaná centra s lůžkovým zázemím. Pokud jsou adekvátně předepsány, pak jsou každému nemocnému uhrazeny.

Každé čtyři roky se musejí vyměnit, jejich opětovné nasazení je ovšem pečlivě zváženo a může být revidováno. Pokud se ukáže, že konkrétní nemocný z nasazení konkrétní pumpy dostatečně neprofituje (nízká sociální inteligence, psychická přetíženost apod.), pak se v tomto způsobu léčby nepokračuje a přechází se na injekční aplikaci inzulinu.

Kritériem úspěchu totiž není jen dlouhodobá koncentrace glykovaného hemoglobinu, ale také odstranění hypoglykémií a snížení kolísání koncentrace krevního cukru. Někdy je také pumpa indikována přechodně, jako nejintenzivnější možná terapie - například při graviditě či dialýze. Léčba pumpou zde vede ke zlepšení kompenzace diabetu.

Zdroj: Medical Tribune