Léčba neuropatické bolesti v revmatologické praxi

Neuropatická bolest vzniká jako důsledek poškození či onemocnění somatosenzitivního nervového systému. V revmatologii se častěji vyskytuje bolest nociceptivní, novější studie však poukazují na to, že u části revmatických pacientů se vyskytuje bolest smíšená, která má jak nociceptivní, tak i neuropatickou složku, přičemž nejčastěji jde o vertebrogenní radikulární syndromy. Revmatolog se ale také může u svých pacientů, zvláště těch léčených biologickými přípravky, setkat např. i s postherpetickou neuralgií. O tom, jak postupovat ve farmakoterapii neuropatické bolesti v revmatologii, hovořila na letošních Třeboňských revmatologických dnech MUDr. Olga Šléglová, vedoucí oddělení léčby bolesti pražského Revmatologického ústavu.

Neuropatická bolest (NB) není samostatně definována v systému MKN‑10, jedná se o syndrom doprovázející řadu různých onemocnění, nicméně jeho prevalence je v České republice, podobně jako v Evropě, poměrně vysoká a pohybuje se kolem sedmi až osmi procent obyvatelstva. Jen asi čtvrtina léčených přitom dosahuje adekvátní úlevy a u části pacientů navíc není tato složka bolesti léčena vůbec.

V klinické praxi rozlišujeme léčbu periferní a centrální NB. Periferní NB se vyskytuje při syndromu karpálního a tarzálního tunelu, kompresi nervových kořenů při spondylóze a při poruchách meziobratlových plotének, dále jako polyneuropatie při systémovém lupusu či infekčních nemocech, např. u lymeské boreliózy nebo jako postherpetická neuralgie. Ta se může v revmatologické praxi vyskytnout i u pacientů léčených biologickými přípravky. Periferní NB se vyskytuje také jako komplexní regionální bolestivý syndrom v rámci diabetické neuropatie i u nemocných s nádorovým onemocněním.

Ucelený přehled pro léčbu NB poskytují aktuální doporučení Evropské federace neurologických společností (EFNS), která dělí léčivé přípravky podle použití v první, druhé nebo třetí linii. Mezi přípravky určené pro první linii léčby se řadí jednak pregabalin, který má průkaznost účinnosti třídy A, dále tricyklická antidepresiva, gabapentin a antidepresiva ze skupiny SNRI. V rámci druhé a třetí linie léčby pak lze nasadit kanabinoidy, opioidy a tramadol.

O. Šléglová se dále podrobněji věnovala některým zástupcům z lékových skupin, které jsou nejčastěji používány při léčbě chronické bolesti (antikonvulziva, antidepresiva, opioidy a kanabinoidy, popř. místní léčba u lokálních syndromů).

Antikonvulziva

Z antikonvulziv je v poslední době velká pozornost věnována modulátorům napěťově řízených kalciových kanálů – gabapentinu a pregabalinu. Mezi antikonvulziva v minulosti hojně využívaná patří i karbamazepin, který má stále své místo v léčbě neuralgie trigeminu. Pregabalin je antiepileptikum odvozené od gabapentinu, které prokazatelně snižuje intenzitu NB. Mechanismem účinku je pravděpodobně vazba na α2δ‑podjednotku napěťově řízeného kalciového kanálu, čímž se snižuje nadměrné uvolňování excitačních neurotransmiterů.

V prvních studiích byla účinnost pregabalinu testována proti placebu, v novějších studiích je porovnáván s ostatními léky používanými k léčbě NB, včetně gabapentinu. V roce 2010 publikovali Toth a kol. studii, kde byl efekt pregabalinu zkoušen u pacientů, kteří byli předtím léčeni gabapentinem. Pregabalin u těchto nemocných dosáhl dalšího snížení bolesti hodnocené pomocí vizuální analogové škály (VAS) o přibližně 25 procent, a to jak ve skupině gabapentin responderů, tak u gabapentin non‑responderů.

Dobrou účinnost potvrdil pregabalin také při srovnání s opioidy. Dokládá to například prospektivní nezaslepená studie (Vadalouca A. a kol.) prezentovaná na Mezinárodním kongresu o neuropatické bolesti (NeuPSIG 2010). V té bylo porovnáváno podání pregabalinu a opioidu u pacientů s neuropatickou bolestí. Analgetická účinnost byla rovněž hodnocena pomocí VAS skóre. Studie potvrdila, že procento pacientů‑responderů je významně vyšší při terapii pregabalinem (88 %) než transdermálním fentanylem (44,2 %).

Mezi nemocné trpící bolestí, která má neuropatickou složku, patří jedinci s vertebrogenními syndromy. Proto byla účinnost pregabalinu studována také u pacientů s LS radikulopatií. Zjistilo se, že vedle analgetického účinku vykazuje jeho podávání pozitivní dopady i na další parametry ovlivňující kvalitu života.

„Pregabalin v porovnání s placebem signifikantně zlepšuje poruchy spánku spojené s bolestí a významně zlepšuje také úzkostné a depresivní potíže, které se poměrně často vyskytují u pacientů s chronickým vertebrogenním syndromem,“ vysvětluje O. Šléglová. Pregabalin byl u pacientů s chronickými bolestmi zad (low back pain – LBP) testován také v kombinovaném podání s celekoxibem oproti samotnému pregabalinu či celekoxibu. Sledovaní byli ještě v rámci jednotlivých skupin rozděleni podle přítomnosti neuropatické složky bolesti, která se zjišťovala pomocí screeningového testu pro diagnostiku neuropatické bolesti (LANSS). Po dvanácti týdnech investigátoři hodnotili snížení skóre VAS a zjistili, že kombinovaná léčba byla výrazně účinnější než monoterapie, s výjimkou pacientů bez neuropatické složky bolesti (LANSS < 12).

Zvýšení analgetického účinku za pomoci kombinační léčby

„Z klinických zkušeností vyplývá, že pouze u jedné čtvrtiny pacientů s NB dosáhneme uspokojivého snížení bolesti pomocí monoterapie, proto nepřekvapí, že se velká pozornost věnuje různým variantám kombinační léčby. Mezi kombinace s prokázaným účinkem patří zejména pregabalin nebo gabapentin spolu s nesteroidními antirevmatiky, dále pregabalin nebo gabapentin s tramadolem či oxykodonem nebo morfinem, gabapentin a tricylická depresiva nebo venlafaxin; paracetamol a opioidy; gabapentin a antidepresiva typu SSRI nebo SNRI, a to zvláště u pacientů se současně přítomnou depresí,“ vypočítává O. Šléglová. Lékaři by ale podle ní neměli zapomínat na preskripční omezení platná pro přípravky užívané v léčbě NB, která se poněkud odlišují od dříve citovaných doporučení EFNS, ale také od klinických standardů pro farmakoterapii neuropatické bolesti České neurologické společnosti ČLS JEP (ČNS): „Preskripční omezení vydaná SÚKL, podle nichž se řídí úhrady zdravotních pojišťoven, řadí do první linie léčby pouze tricyklická antidepresiva a gabapentin, které smí předepisovat revmatolog, neurolog či algeziolog. Pregabalin je zařazen do druhé linie léčby spolu s duloxetinem či venlafaxinem a do třetí linie se řadí tramadol nebo silné opioidy,“ připomíná.

Antidepresiva

Vedle antikonvulziv jsou další lékovou skupinou používanou v léčbě NB antidepresiva, a to zvláště zástupci první (tricyklická antidepresiva) a čtvrté generace (DNRI a SNRI – inhibitory zpětného vychytávání dopaminu či serotoninu a noradrenalinu). Z tricyklických antidepresiv se nejčastěji používají amitriptylin, imipramin, popř. dosulepin a trazadon. I když tyto přípravky vykazují dobrý efekt na NB, problémem zde může být řada nežádoucích účinků, jako jsou křeče, kardiotoxicita, retence moči, zácpa, ospalost, třes atd. Čtvrtá generace antidepresiv představuje příslib ještě výraznějšího analgetického efektu, ovšem s minimálním výskytem nežádoucích účinků. Podle O. Šléglové to platí především pro duloxetin, který výrazně ovlivňuje bolest s předpokládanou centrální senzitizací, dále působí na NB, diabetickou neuropatii a fibromyalgii. Dalším přípravkem z této skupiny, který vykazuje výrazný efekt na NB, je venlafaxin.

Opioidy

Třetí lékovou skupinou používanou v léčbě NB jsou opioidy. Ze slabých opioidů je v této indikaci používán především tramadol, ze silných pak oxykodon, buprenorfin a tapentadol. V případě posledně jmenovaného se jedná o novou molekulu po více než 25 letech, která je řazena mezi centrálně působící analgetika. Působí jako agonista na μ‑opioidních receptorech a současně má inhibiční efekt na zpětné vychytávání noradrenalinu. „Od použití tohoto přípravku si můžeme slibovat dobrou účinnost, srovnatelnou i s oxykodonem. Oproti němu má ovšem přibližně o třetinu až polovinu nižší výskyt nežádoucích účinků, především gastrointestinálních. Navzdory tomu nemálo pacientů s nemaligní bolestí není ochotno tyto nežádoucí účinky akceptovat,“ podotýká O. Šléglová.

Kanabinoidy

Další lékovou skupinou zmiňovanou v evropských doporučeních pro léčbu NB jsou kanabinoidy. Účinný je především tetrahydrocannabinol (zkráceně THC, též delta‑9‑tetrahydrocannabinol). O. Šléglová s úsměvem zdůrazňuje, že kanabinoidy jsou efektivní a bezpečné u správné osoby ve správné dávce s tím, že by se měl používat pouze ověřený produkt se známou silou účinku. Není bez zajímavosti, že jejich legalizace v USA vedla ke snížení předávkování opioidy. Kanabinoidy mohou způsobovat zpomalení motorických funkcí a neměly by se podávat osobám do 25 let.

Pro doplnění lze ještě uvést, že v léčbě periferní neuropatické bolesti lze použít také lidokain a kapsaicin ve formě náplasti.

Co doporučují klinické standardy?

Závěrem ještě O. Šléglová připomněla klinický standard pro farmakoterapii NB z dílny ČNS. Podle něj je v první linii léčby doporučováno podání tricyklických antidepresiv, modulátorů kalciových kanálů (pregabalin a gabapentin) nebo antidepresiva typu SNRI. Pro lokální léčbu postherpetické neuralgie a dalších lokalizovaných NB je možné použít i lidokainovou náplast. V druhé linii terapie je možné zvažovat podání tramadolu, morfinu, oxykodonu a fentanylu, a to samostatně nebo s paracetamolem či léky první linie. Pro lokalizované syndromy lze vedle opioidových přípravků využít ještě 8% kapsaicinovou náplast.

Zdroj: Medical Tribune