Léčba spastické dystonie po CMP

Moderní léčba spastické dystonie, význam spastických center pro pacienty po CMP, ale i fenomén rehabilitační turistiky byly na nedávném XVI. kongresu primární péče tématy přednášky doc. MUDr. Yvony Angerové, Ph.D., MBA, přednostky Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze.

Spasticita, zvýšený svalový tonus spojený s narůstajícím odporem při pasivním protahování svalu, je jednou z častých a závažných komplikací po cévní mozkové příhodě (CMP). Vyskytnout se může až u 42 procent z nich. Konečným důsledkem spasticity jsou fixované svalové kontraktury a kloubní deformity. Spasticita a spastická dystonie jsou příznaky centrální parézy, které sice nejčastěji bývají důsledkem právě CMP, ale způsobit je může i jakékoli jiné poškození mozku.

Poruchy po poškození centrální nervové soustavy v důsledku CMP mohou být nejen motorické, ale i kognitivní, psychické, narušena může být tvorba a porozumění řeči (fatická porucha) nebo senzorika. „I z hlediska rehabilitace je zřejmé, že poruchy mohou výrazně komplikovat spolupráci s pacientem a celkově léčbu – pacient s narušenou kognicí nerozumí tomu, proč by měl cvičit, obtížně komunikuje a nepamatuje si pokyny, které dostává. U rehabilitace motorických poruch je sice mimořádně důležitý fyzioterapeut a ergoterapeut, ale i další odborníci, tým má být interprofesní,“ říká doc. Angerová.

Součástí cerebrovaskulárního programu MZ ČR je i vznik iktových center, která výrazně zkvalitňují výsledky péče o pacienty s CMP. Povinně jsou tu také lůžka včasné rehabilitace. I pro práci rehabilitačních pracovišť je důležité, že díky práci iktových jednotek se zvýšil počet pacientů schopných následné domácí péče o 16 procent a počet pacientů plně soběstačných o 17 procent oproti hospitalizaci na standardních lůžkách. V akutním období po CMP je samozřejmě nejnaléhavějším úkolem správně podaná a co nejvčasnější léčba. S postupnou stabilizací stavu pacienta se ale do popředí stále více dostává rehabilitace. Jejím cílem je vrátit pacienta do běžného prostředí a pokusit se o jeho co největší soběstačnost. Na začátku péče se vždy řeší, zda jde o pacienta v akutním období, nebo už jde o pacienta chronického. Tam už nelze předpokládat výrazné zlepšování strukturálních změn. Musí se naučit náhradní funkce a zpravidla i dostat kompenzační pomůcky.

Fixním kontrakturám jde předcházet

U spastické dystonie má pacient končetinu setrvale v patologickém postavení, tedy i s omezenou funkcí. Patrné je to na příkladu pacienta s hemiparézou po CMP – má flekční držení v lokti, zápěstí i prstů. „Pokud bychom s pacientem nepracovali, bude mít končetinu takto stále, může dojít k fixované kontraktuře. Pokud by to byla dolní končetina, nešlo by pak pacienta ani vertikalizovat a naučit ho stereotyp chůze. My jako rehabilitace bychom tyto stavy neměli dopustit. Vznik fixní kontraktury většinou znamená, že se s pacientem nepracovalo zcela správně. S pacienty v těchto stavech se setkávají ve svých ordinacích i praktičtí lékaři. Kdyby se ke správné rehabilitační péči takový člověk dostal dříve, mohli jsme ho adekvátně léčit a nemusel by skončit tímto způsobem,“ podotkla přednášející.

Hlavním cílem terapie spastické dystonie je zlepšení aktivní hybnosti pacienta. To je zároveň cíl nejvyšší a nelze ho dosáhnout u každého pacienta, s ohledem na jeho možné strukturální změny. Cílem je proto někdy i zlepšení alespoň pasivní hybnosti, například u ležícího pacienta s abduktorovou spasticitou je pro rodinu hlavní problém jeho osobní hygiena. Podstatným cílem léčby bývá i odstranění bolesti nebo zlepšení estetiky a důležitá je i preventivní úloha.

Zkušenosti s botulotoxinem

Ve farmakologické léčbě spastické dystonie má v současnosti výlučné místo botulotoxin. Laické veřejnosti je široce znám z použití v kosmetice, ale v rehabilitaci se používá pro zcela jiné účely. Jde o látku s lokálním podáním, tedy se značně menším zatížením organismu, než mají například perorální myorelaxancia. Díky velmi dobrému efektu a současně nízkému výskytu nežádoucích účinků se jednoznačně považuje za lék první volby u nemocných se spasticitou. Zmírněním svalového napětí lze zkrácený sval lépe protáhnout, což příznivě potencuje následnou rehabilitační léčbu.

Pokud jde o už zmiňované nežádoucí účinky, jako celkové se udávají slabost, únava či bolesti hlavy. I podle zkušeností doc. Angerové jsou nejen přechodné, ale i s velmi malým počtem výskytů. V praxi se občas setkává spíš s přechodnými lokálními reakcemi, jako je bolest vpichu nebo přílišné oslabení svalu, což se může stát u první aplikace a zabránit tomu jde podáváním nižší dávky. I to je s pacientem třeba dopředu vykomunikovat, vysvětlit, že dávku je třeba vytitrovat. Ona sama botulotoxin používá při rehabilitaci mnoho let a potvrzuje, že se nesetkala s žádnými vážnými nežádoucími účinky.

Diagnostický a terapeutický cyklus léčby botulotoxinem

Diagnostický a terapeutický cyklus léčby botulotoxinem u spastické dystonie v centrech spasticity sestává z indikace, intramuskulární aplikace botulotoxinu do vybraného svalu, cvičení podle instruktáže a následného hodnocení ­efektu:

„V první fázi pacienta vyšetříme. Na základě vyšetření indikujeme lokální léčbu – vybereme svaly, do nichž má být botulotoxin aplikován. Zadáme mu konkrétní cvičení a sledujeme, zda je schopen je vykonávat. Pomocí ultrazvukové diagnostiky indikujeme svaly pro aplikaci. Elektrostimulací ověříme, zda jsme skutečně ve svalu, do kterého chceme botulotoxin aplikovat, a následně ho aplikujeme. Vypracována je velmi dobrá objektivizace efektu této terapie, fyzioterapeuti velmi pečlivě měří úhly spasticity a provedení konkrétních činností. V průběhu léčby můžeme měnit aplikační vzorce (aplikované svaly) i aplikační dávky. Efekt botolutoxinu vidíme přibližně za deset dní po aplikaci, vrchol působení bývá za čtyři až šest týdnů, po dvou až třech měsících se postupně snižuje. Někteří pacienti například v počátku léčby potřebují dvě až tři aplikace a pokud aktivně cvičí, další aplikace už ani nemusejí být nutné, jiní na ně chodí opakovaně. Ani botulotoxin ale není samospasitelný, pokud pacient nebude spolupracovat a nebude sám aktivní, efekt léčby nebude tak významný. Botulotoxin mu ale cvičení usnadní, umožní mu, aby aktivoval svaly, které by jinak aktivovat nemohl. Botulotoxin sám nevrátí hybnost, ale uvolní svaly, které pacientovi bránily, aby jimi mohl vykonávat běžné pohyby (například nadměrná flexe palce a prstů brání zvedání špičky nohy).“

Fenomén rehabilitační turistiky

Při zjišťování anamnézy po CMP rehabilitační lékaři od pacientů slýchají, kolik týdnů strávili ve kterém rehabilitačním ústavu nebo ve kterých lázních už byli. Oni ale před sebou vidí člověka se stále stejným obrazem hemiparézy. Aktivně sám nic nedělá, ale těší ho jezdit tam a „nechat se léčit“. „Nechci to zlehčovat, jsme rádi, že pacienti tu možnost mají, ale tomu my říkáme ‚rehabilitační turistika‘. To, co chybí naší rehabilitaci, je systematická organizace. Musíme opravdu sledovat, v čem se pacient zlepšil, k tomu je ale třeba používat stejné konkrétní testy k objektivizaci funkčního stavu. Pacienti, kteří potřebují rehabilitaci, musejí dostat správnou. I z tohoto hlediska by pro nás bylo v první fázi velmi důležité, aby se pacienti, pokud mají po CMP komplikace související se spasticitou, dostali do některého z center spasticity,“ říká doc. Angerová.

Optimální je, aby se tam dostali včas. V centru spasticity pacienta dostatečně cíleně vyšetří a na základě diferenciálnědiagnostického posouzení určí a zahájí případnou terapii botulotoxinem s intenzivním cvičením. Rozhodlo by se tu také, zda pacient ještě potřebuje rehabilitaci v nějakém rehabilitačním ústavu nebo lázních. Je to pro všechny strany výhodnější než ho posílat na nejrůznější rehabilitační a lázeňské pobyty bez určení jednotného cíle. „V centrech spasticity může dostávat botulotoxin, který je lékem volby. Uvolní tím stažený sval, což mu umožní cvičit. Právě tréninkem se opět naučí běžné pohyby nutné pro běžný život, a to jak horních, tak dolních končetin. Do center spasticity je třeba posílat nejen pacienty v akutní fázi, tedy ty několik měsíců po CMP, i když to je samozřejmě velmi důležité. Velmi často jsme ale schopni pracovat i s chronickými pacienty. Pokud začnou cvičit, i u některých z nich vidíme velice dobré efekty.“