Léčebné postupy, které nesplnily očekávání

Specialisté mají přirozenou tendenci přeceňovat význam svého oboru a je nezbytné, i když velmi těžké, zdůvodnit a prosadit určitou korekci. Nezdravým jevem v medicíně je nekritická popularizace nových poznatků, zejména nových léčebných přístupů.

V okamžiku prvotního nadšení je metoda s nádechem senzace prezentována sdělovacími prostředky jako spásná léčba určité choroby, většinou se značným přispěním lékařů, kteří metodu u nás zavedli. Příklady z poslední doby jsou např. robotické operace, aplikace autologní krve do kloubů k léčbě osteoartrózy a všichni máme v paměti i tzv. devitalizační léčbu nádorů, kdy se veřejnost, pod vlivem zpráv médií, aktivně dožadovala zavedení této metody do široké praxe.

V okamžiku, kdy se objektivně prokáže, že propagovaná léčba není zdaleka tak účinná, jak se původně předpokládalo, nebo dokonce pacienty poškozuje, lékaři již tak nadšeně tyto skutečnosti veřejnosti nesdělují. Takové zprávy dokonce obtížně pronikají i mezi odbornou veřejnost jiných specializací, než je obor, v němž ke zjištění došlo. Chápu jako úlohu interní medicíny, aby o těchto problémech referovala, protože má svým pokrytím celého oboru šanci i povinnost zdůraznit určitou korekci přístupu k léčbě některých chorob, které byly specialisty původně přeceněny.

V rámci letošního výročního kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v Brně jsem se věnoval právě léčebným postupům nejrozšířenějších chronických chorob, kde poznatky posledních tří let rozptýlily očekávání, která byla do léčby vkládána. Tento článek si neklade za cíl předat všechny důkazy ke korektivním názorovým změnám. Spíše chce zviditelnit zdroje těchto poznatků a snaží se upozornit na možné praktické závěry. Dohledáním původních zdrojů je možno přezkoumat validitu předložených myšlenek.

Kdy je na místě katetrizační revaskularizace

Jedním z velkých témat je v současné době stanovení správného vztahu mezi revaskularizační a medikamentózní terapií chronických forem ischemické choroby srdeční. Není prakticky pochyb o tom, že akutní zprůchodnění postižené tepny angioplastikou v prvních hodinách od počátku příznaků akutního infarktu myokardu s ST elevacemi snižuje mortalitu i následnou morbiditu.

Tento postup vede k záchraně funkčního myokardu, snižuje akutní mortalitu a omezuje incidenci možného srdečního selhání v dalším vývoji choroby. Zřejmě zcela jiný význam má katetrizační revaskularizace u chronických forem ICHS, kde se zatím velkým studiím nepodařilo prokázat, že tento léčebný postup, včetně všech svých inovací ve formě nejrůznějších stentů, snižuje mortalitu nebo je prevencí dalších akutních komplikací ICHS. Přitom lze intuitivně očekávat, že odstranění významných stenóz v povodí hlavních věnčitých tepen by mělo takový efekt mít.

Význam katetrizační revaskularizace pro morbiditu a mortalitu u chronických forem ICHS podkopaly četné metaanalýzy menších studií a zejména pak velké studie: Courage, publikovaná v r. 2007, a studie Bari 2D, publikovaná v r. 2009, která zahrnula zvláště rizikovou skupinu nemocných, tedy diabetiky s již prokázanou ICHS. Ve studii Bari 2D byla také k porovnání aortokoronární chirurgickou rekonstrukcí léčená podskupina, která dokonce rozšířila naše pochybnosti i na efektivitu chirurgické revaskularizace myokardu z hlediska snížení mortality nemocných.

Studie Courage (NEJM, Volume 356:1503-1516;April 12, 2007) vzbudila velkou debatu o její průkaznosti z hlediska designu i praktického provedení.

Studie Bari 2D (NEJM 360:2503;June 11, 2009) je však již podstatně hůře zpochybnitelná. Současný přehled mínění kardiologů v USA (Ann Intern Med 2010;153:307-313) ukazuje, že jen 20 % z nich je nadále přesvědčeno, že angioplastika snižuje mortalitu a morbiditu u pacientů s chronickou formou ICHS. Naproti tomu americká laická veřejnost si to myslí v 80 až 90 procentech. Nicméně ani po zveřejnění těchto studií nelze bezpečně tvrdit, že u určitých, zvláště rizikových nemocných, mohou revaskularizační metody být metodou zlepšující nejen symptomy, ale i prognózu nemocného.

Jedno se zdá poměrně uspokojivě doložené. U chronických forem ICHS, bez výrazně omezující symptomatologie, tam, kde není zátěžovými metodami prokazatelná významná ischémie myokardu nebo přítomny další faktory zvyšující pravděpodobnost těžšího cévního postižení, např. ICHDK, karotické stenózy, diabetes, hyperlipoproteinémie a jejich kombinace, je možno léčbu zahájit farmakologicky.

Revaskularizační metody jsou v záloze tam, kde jsou další známky závažného postižení, nebo tam, kde farmakologická léčba nekontroluje symptomatologii nebo se symptomy progresivně zhoršují. Podrobnosti je možno doplnit v nových doporučených postupech České kardiologické společnosti, které již tyto poslední poznatky reflektují, publikovaných v letošním roce v Cor et Vasa.

Kam až snižovat krevní tlak

Druhou rozsáhlou a extrémně důležitou tematikou je léčba krevního tlaku. Dlouho jsme dostávali doporučení, že u diabetiků je třeba snižovat krevní tlak ještě výrazněji než u ostatní populace, tedy pokud možno i pod 120/80 mm Hg. Také se hovořilo o tom, že je třeba korigovat především systolický tlak bez ohledu na hodnotu tlaku diastolického apod. Snižování krevního tlaku u nemocných s ICHS pod 130/80 mm Hg považují za vhodné dokonce ještě i výše citovaná doporučení České kardiologické společnosti z letošního roku.

Nicméně publikované studie (NEJM, April 2010;n17:p1575, ACCORD study group) ukázaly, že snižování tlaku pod 130/80 mm Hg již neomezuje výskyt mozkových cévních příhod, ale bohužel již zvyšuje incidenci akutních komplikací ICHS. Rozdíl v ovlivnění obou chorob větším poklesem krevního tlaku spočívá zřejmě v tom, že mozek je vzhledem k nízkému odporu cévního řečiště CNS prokrvován v systole i diastole. Naproti tomu prokrvení myokardu je výlučně závislé na hodnotě diastolického tlaku, protože kapilární průtok je významně obleněn v době srdeční kontrakce.

Diastolický tlak nižší než 80 mm Hg již nesnižuje výskyt akutních koronárních syndromů, ale pokles pod 70 mm Hg je již zatížen nárůstem akutních komplikací ICHS. Při přítomnosti stenóz věnčitých tepen je zřejmě nutný vyšší perfuzní tlak než 70 mm Hg k udržení adekvátního prokrvení za stenózou.

Na tato a další data přinášející stejné závěry reagovala Evropská společnost pro hypertenzi a vydala v letošním roce novelu guidelines (J Hypertens 27;2009:pp2121-2158), kde se již bez výjimek, dříve formulovaných pro některé choroby, doporučuje snižovat krevní tlak jen do hodnot 130 až 140/80 až 85 mm Hg s dovětkem "spíše k dolní hranici tohoto rozmezí".

Normoglykémie a diabetici 2. typu

Třetím vděčným tématem k otevření debaty je stupeň korekce glykémie u diabetiků 2. typu. Studie (STUDIE VADT Veterans Affairs Diabetes Trial. NEJM 2009;360(2):129-139) přinesly zprávy o tom, že snaha snížit glykovaný hemoglobin na hodnoty kolem 5,2 % IFCC (číselné údaje jsou přepočítány na naši, ve světě ojedinělou metodu stanovení glykovaného hemoglobinu podle normy IFCC, proto neodpovídají hodnotám uvedeným v originálních citovaných pracích, kde je norma jiná) je spojena s vyšší mortalitou, než když necháme nemocné na hodnotách HbA1c kolem 6,8 procenta.

STUDIE ACCORD (NEJM 2008;358:2545-2559) přinesla dokonce údaje, že snaha o udržení hodnot glykovaného hemoglobinu na hodnotách nižších než 4,2 % IFCC mortalitu dokonce zvýšila oproti umírněnějšímu léčebnému režimu s hodnotami HbA1c 5,3 až 6,2 % IFCC.

Dokončení na str. C2 


Příčina není zcela jasná. Nicméně snaha o přiblížení glykovaného hemoglobinu normálním hodnotám je u diabetiků spojena s mnohem rozsáhlejší farmakoterapií, tedy vyššími náklady i větším ohrožením vedlejšími účinky farmak, a také je provázena mnohem častějším výskytem hypoglykémií. Epizoda těžší hypoglykémie riziko komplikací ICHS v následujících dvou měsících zdvojnásobuje. Věřím, že diabetologická společnost bude na tato data reagovat novelizací svých doporučení, kde hodnoty glykovaného hemoglobinu, jejichž dosahování se ukázalo jako škodlivé, jsou stále v našich podmínkách označovány za hodnoty ideální, k nimž bychom se měli v léčbě co nejvíce přibližovat.

Krize jako inspirace

Osobně se domnívám, že v období, kdy se zdravotnickým systémům v celém světě nedostává prostředků, zejména kvůli dalším novým a stále dražším diagnostickým i léčebným strategiím, je třeba se kriticky podívat na naše postupy tam, kde dražší léčba přináší malý, nebo dokonce opačný efekt, než bychom si přáli.

Naproti tomu využíváme velmi málo síly našeho slova v získání pacientů ke změně životního stylu. V loňském roce publikovaná studie (Arch Intern Med 2009;169(15):1355), zahrnující 23 158 pacientů, ukázala, že dodržování základních pravidel životosprávy (1. BMI pod 30 kg/m2, 2. nekuřáctví, 3. pravidelná fyzická aktivita a 4. zdravá výživa) zcela mění vyhlídky osob oproti těm, kteří nic z toho nedodržují.

Pravděpodobnost vzniku diabetu 2. typu se snižuje o 80 %, infarktu myokardu o 78 %, mozkové cévní příhody o 50 % a zhoubných nádorů o 30 % v porovnání - z hlediska dodržování životosprávy - nejlepšího a nejhoršího kvartilu sledovaných pacientů. Nenajdeme farmakologickou nebo jinou preventivní metodu, která dokáže alespoň z jedné poloviny totéž.

V celé Evropě se nyní otáčí kormidlo od expanzivního růstu navozeného zneužitím virtuálních peněz, který však vytvořil reálné dluhy, k určité střízlivé umírněnosti. Je čas, abychom stejné principy aplikovali i v medicíně.

Zdroj: Medical Tribune