Lékaři se snaží zastavit klesající trend v proočkovanosti proti IPO

Invazivní pneumokoková onemocnění (IPO) a pneumonie jsou závažná, ale preventabilní onemocnění, kterým lze předejít vakcinací. Jak se shodli odborníci v rámci sympozia Předcházejme nečekanému, které zahájilo XII. hradecké vakcinologické dny, je třeba zaměřit se na zastavení klesajícího trendu proočkovanosti dětí a zároveň zvýšit počet očkovaných dospělých.

V ČR bylo v roce 2015 hlášeno 413 případů IPO, což znamená nárůst oproti předchozímu roku, kdy jich bylo zaznamenáno 337. Ve většině případů (383) onemocněla dospělá osoba, přičemž se potvrzuje setrvalý pokles incidence IPO u kojenců. Pneumokokové infekce patří mezi zásadní bakteriální komplikace akutních virových respiračních onemocnění jak v dětské, tak v dospělé populaci.

Rizikové skupiny pro rozvoj závažných pneumokokových onemocnění představují zejména děti do pěti let a lidé nad 65 let.

Od roku 2005 byla pro nejmenší děti v ČR k dispozici 7valentní konjugovaná vakcína, od roku 2009 přibyla 10valentní konjugovaná vakcína a 7valentní byla nahrazena 13valentní očkovací látkou. „Hrazená vakcinace byla poprvé schválena v roce 2007 pro rizikové děti do pěti let. Od roku 2010 byla schválena úhrada všem novorozencům, a to v podobě, kdy hrazená je 10valentní a 13valentní je s doplatkem. Současné doporučené očkovací schéma v ČR zahrnuje čtyři dávky (schéma 3 + 1),“ uvádí MUDr. Lenka Petroušová z Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava. Jak připomíná, zavedení úhrady vakcinace v roce 2010 se následně projevilo v poklesu incidence IPO u dětí do jednoho roku věku, ale i v kategorii 1–4 roky.

V ČR v posledních letech došlo kromě vývoje úhrady vakcín zdravotními pojišťovnami i k vývoji indikace z hlediska věku. Jestliže 13valentní vakcínu bylo od roku 2009 možno podat dětem do pěti let věku, od roku 2011 šlo i o osoby starší 50 let a od roku 2013 je tato vakcína bez věkového omezení. 10valentní vakcína měla nejprve indikaci do dvou let věku a od roku 2011 již do pěti let věku.

Důvodem zavedení vakcinace proti pneumokokovým infekcím byla především závažná pneumokoková onemocnění u dětí, u malých dětí s převahou pneumokokových meningitid. „Očekávali jsme, že budeme preventovat závažné invazivní formy u dětí – hlavně meningitidy, naočkujeme co nejvíce dětí a ovlivníme nosičství a neinvazivní formy onemocnění. Doufali jsme v pokles počtu onemocnění i v dospělé populaci,“ vysvětluje MUDr. Petroušová.

V dětské věkové skupině sice došlo na rozdíl od dospělé populace k poklesu IPO, ale v posledních třech letech jsme svědky určitého kolísání, což může mít řadu příčin. „Jednou z nich je pokles proočkovanosti dětské populace. Zatímco v roce 2010 byla proočkovanost u kojenců 80–90procentní, v současné době je očkováno jen přes 70 procent dětí a v některých regionech i méně,“ poznamenává lékařka.

Za posledních šest let došlo u dětské populace ke 131 onemocněním, z toho 70 případů způsobil vakcinační typ (v důsledku selhání vakcinace bylo osm případů). Za tuto dobu zemřelo devět dětí: ve čtyřech případech se jednalo o nevakcinační sérotyp, dvakrát se sérotyp nepodařilo určit, třikrát šlo o vakcinační sérotyp, kdy děti byly nenaočkované, ke dvěma těmto úmrtím došlo v roce 2015,“ připomíná dr. Petroušová.

IPO u dospělých

Zatímco v dětské populaci se podle odborníků dnes pohybujeme na relativně bezpečné houpačce, u dospělých je situace jiná. Právě oni tvoří značný počet nemocných, avšak incidence onemocnění, stejně jako smrtnost, zůstává i nadále beze změny. Se stárnutím souvisí oslabování imunitního systému, a tudíž větší náchylnost k infekcím s častějšími komplikacemi. Podle lékařky u dospělých nedochází k dostatečnému využití vakcinace a dokonce nejsou ani naočkovány rizikové skupiny. Nejčastějším zdrojem onemocnění pro dospělé jsou právě děti, a proto je nutné ovlivnění nosičství vakcinačních sérotypů. Od roku 2015 byla schválena i úhrada vakcinace dospělých nad 65 let s tím, že konjugovaná vakcína je s doplatkem.

Podle jedné z kasuistik MUDr. Petroušové byla nakažena například 44letá žena s hepatitidou C bez cirhózy, která měla kontakt s dětmi své dcery. Onemocněla IPO – meningitidou s nutností UPV od přijetí do nemocnice. Diagnóza byla stanovena okamžitě a terapie byla od počátku správná. Přesto došlo k rozvoji sepse, multiorgánovému selhání s nutností eliminačních technik: CVVH, hemodialýzy, nutností trvalé umělé plicní ventilace, weaning byl neúspěšný. Celková doba hospitalizace byla čtyři měsíce a žena onemocnění podlehla. Předpokládané výdaje za hospitalizaci byly více než 2,5 milionu korun, přičemž byl v likvoru prokázán Streptococcus pneumoniae sérotyp 19A, proti němuž lze úspěšně očkovat.

S ohledem na nejčastější původce v ČR by měla být cílem vakcinační strategie snaha ovlivnit výskyt tří nejčastějších sérotypů: 3 (73 případů), 19A (38 případů) a 22F. „Pokles dětské nemocnosti na základě sérotypů za posledních šest let, kdy důležitou úlohu hrála vakcinace, vidíme v případě sérotypů obsažených v 7valentní vakcíně a následně přetrvávajících v 10valentní a 13valentní vakcíně. Zaměříme‑li se na sérotypy 3, 19A a 6A, které jsou obsaženy pouze v 13valentní vakcíně, vidíme v rámci celé populace stoupající trend onemocnění způsobeného těmito sérotypy,“ upozorňuje lékařka.

V ČR zatím není u dospělé populace pozorován plný rozvoj herd efektu, jako je tomu v jiných evropských zemích. „Můžeme tedy vůbec očekávat rozvoj kolektivní imunity, když naočkováno je kolem 75 procent dětí a nejčastějšími původci jsou sérotyp 3 a 19A, přičemž vakcínou, která tyto sérotypy zahrnuje, je naočkována jen polovina dětí?“ ptá se lékařka.

Odlišná situace je v zemích, jako jsou Anglie, Wales, Francie či Izrael, kde se pro vakcinaci používá jen 13valentní vakcína. Tam došlo k jasnému poklesu onemocnění způsobených sérotypy obsaženými původně v 7valentní, později i ve 13valentní vakcíně, následně i k poklesu celkové nemocnosti IPO. V těchto zemích klesá nemocnost způsobená jednotlivými sérotypy 1, 3, 6A, 7 a 19A. Na rozdíl od ČR je pozorován tzv. herd efekt, kdy dochází k poklesu nemocnosti i v nenaočkované věkové skupině, ať jde o skupinu 5–64 let, nebo skupinu starší 65 let. Výzvou pro českou populaci je tedy zvýšení proočkovanosti a pokračování aktivní surveillance onemocnění. Jak v závěru přednášky zdůraznila MUDr. Petroušová, pokud proběhne onemocnění nevakcinačním sérotypem, nejedná se o selhání vakcinace, což je velmi nutné rodičům vysvětlit.

Zdroj: MT