Lékárníci založili v Jihlavě tradici

Úvodní slovo patřilo jednomu z autorů myšlenky pravidelných celostátních setkání lékárníků Mgr. Michalu Hojnému, vedoucímu lékárníkovi ÚL IKEM, který pochválil vysoký zájem o setkání. Původně totiž organizátoři počítali s účastí maximálně 70 kolegů. Výsledných 206 účastníků zcela předčilo jejich očekávání. PharmDr. Rotterová navázala na svého předřečníka a vyjádřila velkou radost, že Sekce nemocničních lékárníků ČFS mohla převzít záštitu nad touto odbornou konferencí. "Jenom na nás záleží, zda tato konference bude poslední, nebo založí tradici zimních konferencí v Jihlavě nebo v jiném krásném prostředí," uzavřela svoje poděkování.

Úhrada léků - pohled uživatele

Záměrem konference bylo probrat témata, která lékárníky trápí, a ve společné diskusi se přiblížit jejich efektivnímu řešení. PharmDr. Petr Horák, jeden ze spoluorganizátorů a vedoucí lékárník NL FN Motol, rozebral problémy úhrad léčiv z pohledu uživatele. "Pokud bude i příští rok podporován DRG systém úhrady ústavní péče, máme určitý model chování, který by byl pro nás pro všechny velmi přijatelný, tzn., že pouze na nás bude, jaké léky koupíme, protože úspory, jichž případně dosáhneme, jsou naše a nemusíme se ohlížet na nic jiného. Bohužel se může stát, že příští rok se situace změní a letošní vykázaná částka se stane základem pro stanovení limitu pro příští rok. Z toho vyplývá naprostá nemožnost jakéhokoli efektivního plánování na delší časovou jednotku, než je kvartál," řekl.

Možnosti efektivního plánování zhoršuje hned několik problémů. Na prvním místě to je nestejná úhrada léčiv i v rámci jedné ATC skupiny a rozpad referenčních skupin. "Není jasné, jak se má zaměstnanec státní nemocnice chovat? Má být ekonomický k financím státu a kupovat nejlevnější přípravek s nejnižší úhradou, ale také nejnižší marží, a tím pádem nechat nemocniční lékárnu nejméně vydělat na receptech, nebo naopak?"

Dalším problémem jsou úhrady nemocničních přípravků, kde je na první pohled patrná nerovnost mezi starými a novými, kdy staré ji často mají a nové nikoli. Navíc, i přípravky, které úhradu již měly nastavenou, potřebují-li z nějakého důvodu změnit registraci, úhradu tímto ztrácejí. "Pokud není někdo všímavý, vykazuje přípravek dál, a dostane se ještě k tomu do problému, že přijde o naplánované finance. V případě změn cen neregulovaných léčiv se jasně ukazuje, že tržní mechanismy mají jen omezený dosah, pokud není spotřebitel identický s tvůrcem poptávky a plátcem."

Nemalým problémem je vysoký počet zdravotních pojišťoven, neboť nemocnice nehospodaří pouze s jedním rozpočtem, ale s tolika, kolik je zdravotních pojišťoven. U těch menších k tomu přistupují ještě mnohdy velké meziroční výkyvy v počtu ošetřených pojištěnců. "Pokud například do Prahy přijede třicet horníků z Ostravy pojištěných u pojišťovny 205 a autobus s nimi spadne z mostu, tak se my nedoplatíme, protože náš rozpočet u dané pojišťovny s tak velkým objemem péče nepočítá." Problémem samozřejmě jsou také přesuny v rámci úhrady a způsobu výdeje z receptů na žádanky, a to bez varování, např. uprostřed roku.

Otázkou zůstává, jak ušetřit. Největší nákladovou položku tvoří hlavně u velkých nemocnic skupiny léků bez generik, které jsou zatíženy obtížnými jednáními o ceně, jediným efektivním způsobem by bylo snížení spotřeby. Ale jak? Odesílat pacienty jinam lze těžko a už vůbec nelze neposkytnout jim léčbu. Čistě teoreticky lze působit na distribuci, což ovšem prakticky znamená slevu v řádech desetin procent.

Úhrada léků - pohled výrobce

Za výrobce léčiv promluvili hned dva řečníci. RNDr. Jiří Hladík, CSc., z ABBOTT Laboratories označil procesy upravené zákonem č. 48/1997 Sb. sice za složité, zdlouhavé a zbytečně byrokratické, nicméně jako celek jej považuje za významný krok vpřed ve srovnání s kategorizačními komisemi. Zákon umožňuje individuální přístup a rozhodování na základě ověřitelných kritérií, pravidla jsou transparentní, výsledky předvídatelné, jsou jasně stanovené časové lhůty.

Ceny nebo úhrady jsou stanoveny ve správním řízení, čímž jsou zajištěna práva všech účastníků řízení, je možné předkládat důkazy, činit návrhy, vyjádřit se k podkladům, odvolat se k ministerstvu zdravotnictví či správnímu soudu. Vše věci víceméně nemožné v předchozím systému. Problém je spíše v nekomunikaci jednotlivých účastníků řízení, což vede k jejich nespokojenosti vyjádřené obstrukcemi či odvoláním.

Jako druhý vystoupil za výrobce léčiv MUDr. Vladimír Vlk, Ph.D., MBA, ředitel a jednatel Ardez Pharma, který oproti svému předřečníkovi považuje zákon č. 48/1997 Sb. za "děravý, nejednoznačný a nesrozumitelný i pro vysokoškoláka s praxí v oboru". "Za naprosto šílenou považuji skutečnost, že nemocniční přípravky nereguluje v současné době vlastně nikdo, neboť SÚKL rozhoduje pouze o přípravcích na recept."

Důsledkem je pak stav, kdy nikdo nemůže odstranit neexistující symboly a výši úhrady u starších nemocničních přípravků. Chybí dokonce definice toho, co je nemocniční produkt. Stejné přípravky mají nerovné podmínky na trhu, revize úhrad celé referenční skupiny by měla odstranit rozdíly, ale SÚKL revize nedělá nebo je dělá pozdě, jsou protahovány společnostmi, které mají u daného přípravku vysokou úhradu.

Výsledkem pak je existence stejných přípravků na trhu, ale každý s jinou úhradou z veřejných zdrojů, přičemž zákon ani nedefinuje, co je to totožný přípravek. Ze zákona vyplývá, že musí být v každé terapeutické skupině zachován jeden plně hrazený přípravek. Problém je však v tom, že jednotlivé referenční skupiny jsou široké a sestávají z několika terapeutických podskupin nezaměnitelných přípravků. Výsledkem jsou paradoxy typu: "Váš levný antiandrogen určený k léčbě karcinomu prostaty nemusí být plně hrazen, protože je plně hrazen drahý antiestrogen pro léčbu karcinomu prsu."

Důsledky tohoto stavu pro stát?
* Efektivní zabránění nebo zpomalení vstupu generik na český trh
* Pokřivení konkurence na trhu
* Financování nesmyslné byrokracie farmaceutickým průmyslem
* Zdražení cen léků, levné zmizí, neboť nevydělají na poplatky
* Rozvoj "šedé" ekonomické zóny v nemocnicích * Riziko soudu s poškozenými kompetitory

Důsledky pro investora?
* Za registraci a následnou existenci přípravku zaplatí o několik řádů vyšší investici než dříve
* Musí živit několik dalších expertů na pouhé vypořádání se s novou administrativou
* Zaváže se k věcem, které je technicky nemožné splnit
* Netuší kdy a zda vůbec se investice do nového generika vrátí

Důsledky pro nemocniční lékárníky?
* Nepřehledná situace v úhradách
* Každoroční přeprogramování lékárenského softwaru
* Schizma řádného hospodáře - mám nakoupit levné generikum z paušálu, nebo drahý originál na ZULP, když to jde stejně z jedné kapsy?
* Právní nejistota v tendrech
* Nedostupnost levných injekčních přípravků

Úhrada léků - pohled pojišťovny

K cenotvorbě nemocničních léčivých přípravků se vyjádřila MUDr. Taťána Soharová, ředitelka odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP. Upozornila na stanovisko SÚKL, který je toho názoru, že nemá kompetence v oblasti rozhodování o výši a podmínkách úhrady u nemocničních léčivých přípravků, s čímž ovšem VZP zcela nesouhlasí.

Ministerstvo zdravotnictví k tomu ve svém stanovisku z ledna 2010 říká: léčivé přípravky používané pouze v ústavní péči jsou hrazeny na základě zákona, aniž by o nich musel SÚKL rozhodovat ve státním řízení - hradí se veškeré přípravky v plné výši, a to v provedení ekonomicky nejméně náročném. Úhrada vykazování nemocničních přípravků je v kompetenci zdravotních pojišťoven, a to prostřednictvím smluv s poskytovateli zdravotní péče, je limitována pouze veřejným zájmem dle §17 odst. 3 zákona. Ministerstvo zdravotnictví má oprávnění k cenové regulaci nemocničních přípravků dle cenového předpisu 2/2009/FAR. Problémem je existence tzv. duálního přístupu k nemocničním léčivým přípravkům, neboť ty, jež byly schváleny před 1. 1. 2008, mají zafixovaný statut a zdravotní pojišťovny dostaly kompetenci k regulování pomocí smluvních ujednání, nikoli však ke zrušení výše a podmínek úhrady ve srovnání s těmi, které přicházejí na trh po 1. 1. 2008.

Velké komplikace představuje neexistence definice nemocničního léku. Prozatím do ní spadají léčiva vykazovaná zvlášť pouze v nemocnicích (U, T), léčiva vykazovaná zvlášť ambulancemi i nemocnicemi (B, D, K) a léčiva nevykazovaná zvlášť, ale spotřebovaná v rámci lékového paušálu pouze v nemocnicích (H), celkem se jedná o 179 léčivých látek. V této chvíli vypadá

Dokončení na str. B3

situace v nemocnicích tak, že vykazují jen léčivé přípravky se stanovenou výší a podmínkami úhrady z doby před 1. 1. 2008.
Existence duální právní úpravy je tedy spíše předpokladem pro zafixování stavu platného ke konci roku 2007 a zamezení příchodu dalších, např. generických léčivých přípravků pro hospitalizační péči na trh.

Na stávající situaci zareagovala VZP snahou vyřešit ji pomocí tzv. nemocničního číselníku, který by umožňoval orientaci ve smyslu úhrady nejméně ekonomicky náročného léčivého přípravku, tedy vznikem tzv. pozitivních listů. Číselník by měl být pilotně odzkoušen během března a dubna. Jeho podoba bude úplně stejná jako číselník ambulantních léků. Žádosti o zařazení do číselníku nemocničních léků budou moci výrobci zasílat v květnu tohoto roku.

Novela zákona č. 48/1997 S b.

Od 1. 1. 2010 vstoupila v platnost novela zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, změny představil Mgr. Filip Vrubel, ředitel odboru farmacie ministerstva zdravotnictví. Novinky se týkají těchto čtyř oblastí:

* Fixace základní úhrady, což vede ke zrychlení správního řízení při vstupu nových léčiv do referenční skupiny a ke stanovení shodné úhrady pro totožné léčivé přípravky v mezidobí mezi revizemi.

* Revize jako společné správní řízení. Výsledkem má být jednotná základní úhrada a určení základní podmínky úhrady pro všechna terapeuticky porovnatelná léčiva.

* Doručování ve správním řízení veřejnou vyhláškou povede k jednotnosti doručování, nabývání právní moci i vykonavatelnosti rozhodnutí. Tím bude zachována transparentnost systému, kdy spisy všech správních řízení budou dostupné jakékoli fyzické a právnické osobě.

* Zrychlená revize v podobě třiceti dnů dá podklad pro sjednocení a přepočítání úhrad v souvislosti s úsporami veřejného zdravotního pojištění či přenastavení úhrad pro dodržení přílohy č. 2 zákona. Navíc bude možné selektivně zvýhodnit účinnější a bezpečnější léčivé přípravky nebo zvýšení úhrady pro určité skupiny pacientů.

Nevýhodou dané změny je potenciální nebezpečí zpoždění revizí, které jsou technicky náročné, ve svém objemu široké, náchylné k obstrukci ze strany účastníků. Řešením zde by mohlo být zavedení více druhů revizí a systematické a koncepční hloubkové posuzování v delším časovém horizontu. Systém vede ke zpožďování vstupu generik na trh, protože jsou podřazeny stejnému typu správního řízení jako ostatní léčivé přípravky. Jako cestu ven z tohoto problému navrhuje Mgr. Vrubel notifikaci generik a zrychlení přenastavení úhrad všech daných přípravků dané látky, v rámci které přichází generikum. Problémem zůstává přetrvávání těch léčiv v systému úhrad, které nejsou nákladově efektivní nebo je nelze používat v ambulantní péči. Zde pomůže obrácení důkazního břemene nákladové efektivity u pomocných a doplňkových léčiv a průkaz kauzálnosti farmakoterapie.

Mezi dalšími opatřeními Mgr. Vrubel jmenoval změnu referenčního koše pro stanovování maximálních cen a úhrad, resp. jeho rozšíření na přibližně 20 zemí. Dále pak zpřísnění povolení dočasné úhrady vysoce inovativnímu léku, u něhož bude muset mít farmaceutická společnost smlouvu se zdravotní pojišťovnou zajišťující průběžné hodnocení terapie a zároveň závazek společnosti uhradit léčbu rozléčeným pacientům i po skončení dočasné úhrady. Léky budou na trh vstupovat prostřednictvím cenové soutěže, soutěž bude vyhlašována jak na léčivou látku, tak na vybrané skupiny léčiv či indikace, skupiny pacientů, druhou úhradu apod. Ministerstvo zdravotnictví má v plánu zrychlení řízení o stanovení maximální ceny a úhrady pro léčiva v rámci specifických léčebných programů, pakliže jejich uvedení do systému úhrad řeší výpadek nebo ukončení obchodování registrované alternativy.

Novinky ve vzdělávání

V rámci sobotního bloku byl odprezentován koncept e-learningového vzdělávání farmaceutů a farmaceutických asistentů (FA). Cílem je vytvořit multimediální edukační platformu pro interaktivní vzdělávání s databází e-learningových kursů zaměřených na praktickou činnost v lékárně (výdejní a konzultační činnost, příprava léčiv atd.). Dalším z cílů bude také propagace a elektronická prezentace doporučených postupů ČLnK a dispenzačních minim. Vybrané e-learningové kursy (např. z přípravy zvlášť náročných lékových forem) najdou svoje využití jistě také v pregraduální přípravě. Díky podpoře společnosti Pfizer bude možné celý projekt spustit k 1. červnu 2010. Sobotní dopoledne se neslo ve znamení dvou paralelních workshopů. Workshop A se věnoval mj. otázce spolupráce nemocničních lékárníků s klinikami a dalšími obory v nemocnici, obecně otázce lékových konzultací a zapojení do klinických činností. Workshop B byl zaměřen na koncepci dalšího rozvoje nemocničního lékárenství, tvorbu standardů a problematiku akreditací a ISO certifikací nemocničních lékáren. Nově vytvořené standardy by mohly být jedním z diskutovaných témat na příštím ročníku konference.

Zdroj: Medical Tribune